Síndrome Metabólico
Paciente masculino de 46 años de edad, originario y residente del D.F, abogado, sedentario, tabaquismo positivo desde los 28 años con un consumo de 15-20 cigarros por día, ingesta de alcohol desde hace 8 años, 2 ó 3 veces por semana, con consumo de 2-3 copas por día. Lleva dieta con alta ingesta calórica, consumo incrementado en grasas saturadas, azúcares simples y harinas refinadas. Tiene historia familiar de diabetes mellitus tipo 2 en padre e hipertensión arterial en madre y una hermana con obesidad. Niega antecedente de cardiopatía prematura en su familia.
El paciente asiste para un chequeo de rutina. al momento de su consulta se refiere asintomático.
Exploración física: Circunferencia de cintura 95 cm, talla 170 cm, peso 90Kg, índice de Masa Corporal (IMC): 31.14 Kg/m2, T/A 140/90 mmHg. Cardiopulmonar sin alteraciones, frecuencia cardiaca 88X´. Tiroides de tamaño normal, sin nódulos palpables. Abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal y peristalsis normal. Extremidades inferiores sin edema. Reflejos osteotendinosos normales.
Datos complementarios
Perfil de lípidos:
Triglicéridos: 220 mg/dl, C-LDL 160 mg/dl, C-HDL 32 mg/dl, Colesterol total 235 mg/dl.
Química sanguínea:
Glucosa: 111 mg/dl. Cr 0.8 mg/dl.
Biometría hemática:
Hb 16.8 g/l, leucocitos 6800, plaquetas 450 000. Acido úrico 8.0
Tiempos de coagulación:
Tp 12 seg, TTP 29 seg.
Hormona estimulante de tiroides (tirotropina):
TSH 1.4 µU/ml (0.3-4.0 µU/ml)
Con esta información se hace el diagnóstico de Síndrome Metabólico. Ante un estado clínico y bioquímico eutiroideo se descarta la presencia de hipotiroidismo.
OPINIÓN DEL EXPERTO
Dra Rocío Bermudez
Medicina Interna. Hospital General de Zona 1-A Venados, IMSS.
De acuerdo a los criterios propuestos por diferentes grupos de investigación, las alteraciones en los lípidos constituyen elementos que forman parte del síndrome metabólico, siendo la hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia dos de los criterios para su diagnóstico.
Hipoalfalipoproteinemia se denomina a los niveles elevados en sangre de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL). La dislipidemia que presentan los sujetos con síndrome metabólico se caracteriza pués, por la presencia de hipoalfalipoproteinemia, hipertrigliceridemia y aumento de la proporción de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) que son partículas pequeñas y densas y más aterogénicas y se les considera en el fenotipo B. (1)
El paciente presenta las siguientes alteraciones el su perfil de lípidos:
Hipercolesterolemia: Los niveles de colesterol total óptimos en un adulto deben ser menores de 200 mg/dl. La hipercolesterolemia se define con niveles de colesterol total ≥ 200 mg/dl. El paciente del caso clínico tiene hipercolesterolemia al presentar un nivel de colesterol total de 235 mg/dl; de acuerdo con las guías del ATP III, el nivel de colesterol total se clasifica de la siguiente manera(2):
| Categoría | Nivel de colesterol total mg/dl |
| Deseable | < 200 mg/dll |
| limítrofe | 200 - 239 mg/dl |
| Alto | ≥ 240 |
Hipertrigliceridemia: Los niveles en sangre de triglicéridos en un adulto deben ser menores de 150 mg/dl. La hipertrigliceridemia se define con valores de triglicéridos en sangre ≥ 150 mg/dl. El paciente, al presentar niveles de triglicéridos de 220 mg/dl, cursa con hipertrigliceridemia.
Hay suficiente evidencia para considerar a la hipertrigliceridemia como un factor independiente de riesgo cardiovascular. El ATP III clasifica al nivel de triglicéridos de la siguiente manera(3):
| Categoría | Nivel de triglicéridos mg/dl |
| Optimo | < 150 |
| Limítrofe | 150 - 199 |
| Alto | 200 - 499 |
| Muy alto | ≥ 500 |
Hipoalfalipoproteinemia: Nuestro paciente presenta 32 mg/dl de C-HDL , lo que refleja un nivel bajo en sangre de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad . De acuerdo a las guías del ATP III la hipoalfalipoproteinemia queda definida con cifras de C-HDL ≤ 40 mg/dl.(4)
Nivel alto de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL). De acuerdo a las guías del ATP III el nivel de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) se clasifica de la siguiente manera (5)
| Categoría | Nivel de C-LDL (mg/dl) |
| Optimo | < 100 |
| Cercano al óptimo | 100 - 129 |
| Limítrofe | 130 - 159 |
| Alto | 160 - 189 |
| Muy alto | > 190 |
El paciente del caso clínico presenta un nivel de colesterol-LDL de 160 mg/dl por lo que se ubica en la categoría de niveles altos de C-LDL.
Ante la presencia de obesidad, alteración en el nivel de lípidos, glucosa de ayuno anormal y elevación de cifras tensionales, se establece claramente el diagnóstico de: Síndrome metabólico. El síndrome metabólico es un conjunto de anormalidades clínicas y bioquímicas, predominantemente del metabolismo pero en el que también se encuentran asociadas alteraciones hemodinámicas, protrombóticas, de la función endotelial, y de la respuesta inflamatoria. Todas las alteraciones que integran al SM confieren una elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular. Los principales criterios para su diagnóstico son alteraciones de los lípidos (hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia), alteración en el metabolismo de la glucosa, obesidad central o visceral y cifras de presión arterial anormales.
Los 5 principales grupos que han propuesto criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico son la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 3er Panel para el Tratamiento de Adultos (ATP III) del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP), la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF).
Para la población mexicana, los criterios de la IDF son los más recomendables, seguidos por los del ATPIII y los de la OMS debido a su fácil aplicabilidad en la práctica clínica diaria.(6)
Los criterios diagnósticos de síndrome metabólico de la IDF son:
A. Componente necesariamente presente: Obesidad central definida como circunferencia de cintura > 90 cm en hombres y > 80 cm en mujeres y
B. Dos o más de los siguientes:
• Niveles de triglicéridos ≥ 150 mg/dl o tratamiento específico
• Niveles de C-HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres, o tratamiento específico.
• Presión arterial sistólica > 130 mmHg o diastólica > 85 mmHg, o tratamiento específico por hipertensión.
• Glucemia plasmática en ayunas ≥ 100 mg/dl o diabetes mellitus tipo 2 previamente diagnosticada.
Para establecer diagnóstico de síndrome metabólico según el ATP III se debe de cumplir con al menos 3 de los siguientes criterios:
• Circunferencia de cintura ≥ 102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres.
• Triglicéridos en plasma ≥ 150 mg/dl.
• C-HDL < 40 mg/dl en hombres, y < 50 mg/dl en mujeres.
• Presió arterial: sistólica ≥ 130 mmHg o diastólico ≥ 85 mmHg.
• Glucosa plasmática en ayunas ≥110 mg/dl.
Los criterios para establecer diagnóstico de síndrome metabólico según la OMS son:
A. Diabetes, glucosa de ayuno anormal (GAA), intolerancia a la glucosa por CTGO, resistencia a la insulina medida por el modelo homeostático (HOMA) y
B. Al menos 2 de los siguientes criterios:
• Relación cintura/cadera > 0.9 en hombres, > 0.85 en mujeres
• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o C-HDL <35 en hombres y < 40 mg/dl en mujeres.
• Tasa de excreción de albúmina en orina > 20 mcg/min.
Presión arterial igual o > 140/90 mmHg.
Terapéutica
El tratamiento del paciente con síndrome metabólico debe ser integral e individualizado. Los cambios en el estilo de vida con dieta adecuada para reducción de peso y el ejercicio físico, son el tratamiento de primera línea . Los beneficios del ejercicio regular están ampliamente reconocidos y han sido documentados en varios estudios, en donde se encuentra una relación directa entre la actividad física y su impacto benéfico en la salud (7). Se agregará tratamiento farmacológico para el control de cada uno de los elementos del síndrome metabólico identificados en el paciente. En lo que respecta al tema central de este caso, será necesario utilizar medicación hipolipemiante.
Todos los siguientes son fármacos hipolipemiantes y, dependiendo de cada caso en particular, pueden ser empleados para el tratamiento de las dislipidemias en pacientes con síndrome metabólico.
• Resinas de intercambio iónico: colestipol, colesevelam, colestiramina,
• Fibratos: fenofibrato, bezafibrato, clofibrato, gemfibrozil, ciprofibrato
• Estatinas: rosuvastatina, lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluovastatina, atorvastatina
• Inhibidores de la absorción del colesterol: ezetimibe
• Niacina: acido nicotínico.
Resumen
La dislipidemia presente en los pacientes con síndrome metabólico se caracteriza fundamentalmente por aumento de los triglicéridos, disminución del colesterol-HDL e incremento en la proporción de las LDL pequeñas y densas, las cuales resultan ser las más aterogénicas. Estas alteraciones en los lípidos contribuyen de manera significativa al incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular en los sujetos con síndrome metabólico.
La fisiopatología de la dislipidemia en el Síndrome Metabólico se encuentra estrechamente relacionada con la resistencia a la insulina y esta juega un papel muy importante en su desarrollo. Por lo anterior, se considera prudente buscar intencionadamente los otros elementos del síndrome metabólico en todos los sujetos que presenten dislipidemia para poder descartar o confirmar su presencia y establecer tratamiento de forma oportuna.
El objetivo del tratamiento de la dislipidemia, al igual que el de otros elementos del síndrome metabólico, será básicamente contribuir a la reducción del riesgo cardiovascular.
Referencias:
(1) Aguilar-Salinas CA, Delgado A, Gómez Pérez FJ. The advantages of using non-HDL colesterol in the diagnosis and treatment of dislipidemias. Arch Intern Med.2002;162:102-106.
(2) Executive summary of the third report of the Nacional Colesterol Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and treatment of high cholesterol. JAMA 2001; 285: 2486-2497
(3) Executive summary of the third report of the Nacional Colesterol Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and treatment of high cholesterol. JAMA 2001; 285: 2486-2497
(4) Executive summary of the third report of the Nacional Colesterol Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and treatment of high cholesterol. JAMA 2001; 285: 2486-2497.
(5) Executive summary of the third report of the Nacional Colesterol Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and treatment of high cholesterol. JAMA 2001; 285: 2486-2497.
(6) Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. AHA/NHLBI. Circulation. 2005;112:2735-2752.
(7) Sherman SE, D´Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB. Comparison of past versus recent physical activity in the prevention of premature death and coronary artery disease. Am Heart J l999;138:900-907.