Síndrome menopáusico
Micaela es una mujer de 50 años de edad, con estudios de licenciatura en economía, sin hijos, originaria y residente del Distrito Federal; es profesora de economía en una universidad privada.
AHF: Hipertensión arterial en el padre y obesidad en la madre. 4 hermanos: uno tiene hipertensión arterial y otro obesidad.
AP: Es sedentaria y lleva dieta con alta ingesta calórica, con alto consumo de carbohidratos refinados. Tabaquismo positivo desde los 30 años, con consumo de 1-2 cigarros por día. Colecistectomía a los 40 años por litiasis vesicular. Histerectomía a los 47 años por miomatosis uterina.
AGO: Menarca: A los 12 años. FUM: Hace 3 años cuando le realizaron la histerectomía. Último papanicolaou hace 5 años con resultado normal. Mastografía: Reciente sin lesiones sugestivas de malignidad.
PA: Acude porque desde hace 12 meses presenta “bochornos” y sudoraciones nocturnas con repetidas interrupciones del sueño, además de alteraciones en el estado de ánimo con cambios de humor, irritabilidad, angustia, ansiedad, dificultad para concentrarse, sequedad vaginal, dispareunia e infecciones de vías urinarias de repetición. En el último mes se agregó aumento en la frecuencia de la micción durante la noche.
EF: Peso: 74 Kg, Talla: 157 cm, T/A 115/ 75 mmHg. Circunferencia de cintura: 90 cm. Buena coloración de tegumentos. A nivel pulmonar con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos, con frecuencia de 80X´, sin agregados. El abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal y peristalsis normal. Extremidades inferiores sin edema, sin datos de insuficiencia venosa.
Datos complementarios:
CITOMETRIA HEMATICA:
Hb 13.5 gr/dl, Leu 7,800, Pla 240,000.
QUIMICA SANGUINEA:
Glu 78 mg/dl, Urea 34mg/dl, Cre 0.7mg/dl
coagulacion:
TP 13.5seg, TTP 29seg.
Perfil de lípidos:
Colesterol total: 210 mg/dl.
Colesterol LDL: 138 mg/dl.
Colesterol HDL: 30 mg/dl
Triglicéridos: 198 mg/dl.
Determinaciones hormonales:
TSH: 2.0 mcu/ml.
FSH : 75 mU/ml.
LH: 30 mU/ml.
E2: 15 pg/ml.
Diagnósticos:
Síndrome menopásico
Dislipidemia
Obesidad
OPINIÓN DEL EXPERTO
Dra. Rocío Bermúdez
Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Zona 1-A “Venados”, IMSS
Los diagnósticos de obesidad y dislipidemia a que se refiere la historia clínica de Micaela son muy importantes, y serán tratados en otra ocasión. Ahora no referiremos exclusivamente al diagnóstico de síndrome menopáusico con objeto de concretar este concepto.
Menopausia es un término médico que se usa para hacer referencia al último sangrado menstrual en la mujer y se identifica de forma retrospectiva hasta después de un año de no haberse presentado otro sangrado, en la literatura médica a menudo los términos de climaterio y menopausia se usan de forma indistinta. La menopausia se caracteriza por amenorrea, pero ésta se acompaña de otros síntomas de diversos sistemas orgánicos:
• Sistema circulatorio: bochornos, sudoración nocturno, cefalea, palpitaciones, somnolencia.
• Sistema nervioso: depresión, ansiedad, irritabilidad, disminución de la libido, disminución de la memoria.
• Sistema urinario y genital: resequedad y prurito vaginal, dispareunia, infecciones urinarias y vaginales de repetición, disuria, urgencia e incontinencia urinaria.
• Piel y sistema musculoesquelético: Resequedad de piel, hipertricosis, artralgias y mialgias.
Los bochornos y la sudoración son dos de los síntomas principales que presentan las mujeres postmenopáusicas; son resultado de un trastorno vasomotor y las pacientes suelen referirlos como una sensación de calor y rubor o sudoración nocturna. Se considera que la deprivación de las hormonas gonadales en las mujeres postmenopausicas condiciona alteración en el centro termorregulador localizado en el hipotálamo.
Durante el estado postmenopáusico existe una atrofia del epitelio de los órganos genitourinarios debido a la deficiencia de estrógenos lo que lleva al desarrollo de alteraciones urinarias tales como incontinencia, mayor riesgo de infecciones vaginales y urinarias, dispareunia y nicturia.
El hirsutismo se define como un incremento en el crecimiento del vello corporal en áreas dependientes de andrógenos. Dichas áreas son las que se especifican en la escala de Ferriman-Gallwey, ésta lo clasifica a partir de su intensidad y permite seguir su evolución en el tiempo. En ella se asigna un valor de 1 a 4 a la densidad de pelo terminal en cada una de las 9 áreas siguientes: mentón, labio superior, región torácica anterior, región torácica posterior, abdomen superior, abdomen inferior, región lumbo-sacra, región proximal de los brazos y muslos.
Micaela presenta elevación importante de las gonadotropinas (hormona folículo-estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH)) así como disminución en los niveles de estrógenos. Tales alteraciones traducen hipogonadismo hipergonadotrópico por falla ovárica. Estos hallazgos de laboratorio, aunado a los síntomas que se refieren en el caso y el contexto clínico de la paciente, establecen el diagnóstico de síndrome climatérico (menopausia).
Durante el estado postmenopáusico se produce una declinación en la producción de estrógenos a nivel ovárico lo que trae como consecuencia el desarrollo de hipogonadismo hipergonadotrópico, Este se caracteriza por elevación de los niveles de gonadotropinas y disminución de los niveles de estradiol. Asímismo, la elevación de los niveles de la hormona folículo-estimulante (FSH) es un cambio presente en la postmenopausia. En relación a ésto, es interesante mencionar que hay evidencia de que la elevación de la hormona folículo-estimulante en el estado menopáusico es menor en las mujeres obesa debido a la mayor producción de estrógenos por aromatización a nivel periférico.
A medida que avanza la edad, los ovarios producen cada vez menos estrógenos y esto resulta en la pérdida de la retroalimentación negativa en la secreción de gonadotropinas, ello trae como consecuencia niveles altos de LH y FSH e hipoestrogenismo.
La menor producción de estrógenos durante el climaterio favorece el desarrollo de alteraciones en el perfil de lípidos tales como incremento en los niveles de colesterol total, de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad ( C-LDL) y de Lp (a), hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia. Asimismo, hay cambios cualitativos de las fracciones lipoproteicas con producción de partículas más pequeñas, densas, susceptibles a la oxidación y por lo tanto más aterogénicas.
La hipoestrogenemia que se sucede en la mujer menopausica disminuye el transporte y utilización de la glucosa a nivel muscular, favorece la gluconeogénesis y disminuye la secreción de insulina. Así, en la posmenopausia se favorece la redistribución de la grasa corporal con mayor acumulo de grasa visceral o central y ganancia en el peso corporal. A su vez, la ganancia de peso y la mayor cantidad de grasa visceral contribuyen al desarrollo de resistencia a la insulina.
La indicación primaria para el uso de terapia de reemplazo hormonal es el tratamiento de los síntomas, lo que es una opción adecuada para las mujeres postmenopausicas que no presentan ninguna contraindicación para su uso. Micaela tiene síntomas relacionados con la posmenopausia que afectan su calidad de vida y no tiene contraindicaciones para su uso por lo que sí es candidata a recibir tratamiento de reemplazo hormonal.
Hay evidencia de que el uso de estrógenos solos o combinados disminuyen los síntomas vasomotores del climaterio y que mejoran la calidad de vida de las pacientes. En el caso de Micaela, al ser una mujer con antecedente de histerectomía no es necesario prescribir un progestágeno y su tratamiento de reemplazo hormonal sería únicamente con estrógenos. En las mujeres que tienen útero es indispensable el uso de estrógenos combinados con un progestágeno para disminuir el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio. Por otra parte, cuando se decide iniciar TRH es indispensable realizar vigilancia de las pacientes con mastografía y con citología cervico-vaginal.
Tras los diversos resultados de estudios prospectivos, actualmente se recomienda no usar la TRH para prevención primaria o secundaria de la enfermedad coronaria y limitar su uso a corto plazo para aliviar los síntomas vasomotores o urogenitales, o para prevenir osteoporosis después de valorar riesgo beneficio en cada caso.
Referencia Bibliográficas
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