Hipoacusia
Adriana tiene 5 años de edad, es hija única, su madre de 25 años y su padre de 28 son comerciantes independientes en un mercado. Fue producto de embarazo 38 semanas de gestación, parto eutócico con un APGAR de 8-9. Los 3 primeros años de vida fue revisada periódicamente por médico familiar. La bipedestación la logra al año de vida. Sus primeras palabras fueron a los 17 meses de edad logrando frases simples a los 3 años y lenguaje completo que incluye oraciones con sujeto, verbo y complemento a los 4 años de edad. La calidad del lenguaje es deficiente generalmente en la última sílaba. Cuenta con el esquema completo de vacunas.
Sus padres acuden a la consulta al notar en Adriana una disminución de la audición en el último año acompañada de alteraciones de conducta específicamente en que no acata órdenes, incluso la maestra se ha quejado de mal aprovechamiento en el jardín de niños en los últimos meses y en la última platica con los padres sugirió la posibilidad de que Adriana tuviera mala audición; esta situación les fue inquietando de unos meses a la fecha. Por otro lado, en el último año han habido problemas familiares por no existir consenso respecto al desarrollo de Adriana: el padre dice que la paciente escucha bien y que teme que tenga problemas de atención, la madre teme que se trate de una niña mimada y la abuela asegura que la audición no es normal; incluso tienen ya hecha una cita para evaluación psicológica, misma que han cancelado en dos ocasiones precisamente por no estar ambos padres de acuerdo. El interrogatorio dirigido revela cuatro ocasiones de otalgia en ese mismo año que cedieron con analgésicos comunes y de duración menor a un día, sin lograr recordar si se trató de oído derecho o izquierdo y siempre en relación a cuadros de infección de vías respiratorias superiores que su médico familiar manejo con antibióticos a dosis usuales en dos ocasiones (la primera con gentamicina por 5 dias y la segunda con penicilina procaínica por 5 días) y con antigripales y descongestivos en otras dos. Los padres niegan haberse percatado de otorrea. Han notado que Adriana tiene sueño inquieto, ronca, saliva la almohada y frecuentemente se sienta en la cama por la noche.
La exploración física describe a Adriana como una niña de edad aparente a la cronológica con la facies que se muestra en la figura no. 1, conciente, orientada, sin entender preguntas orales e ignorando indicaciones. Llama la atención que aumentando el volumen de la voz y hablándole de frente viéndola a los ojos sigue indicaciones adecuadamente. La otoscopía es igual en ambos oídos y se muestra en la figura no 2. ¿ La cavidad orofaríngea se muestra en la figura no 3. En cuello se palpan múltiples adenomegalias bilaterales, no dolorosas, blandas, móviles. Las pruebas con diapasones revelan Rinne negativo bilateralmente, Weber central y Schwabach equiparable al explorador bilateralmente. La revisión intencionada de tiroides y fondo de ojo no reportan alteraciones. El resto de la exploración es normal. La radiografía simple de rinofaringe muestra disminución subtotal del paso de aire en rinofaringe , la audiometría revela hipoacusia conductiva de 40 dB y la impedanciometría curva tipo B de Jerguer.
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Figura No 1. Facies adenoidea. Boca abierta, labios y mucosa oral secos, ojeras y aspecto alargado de la cara. |
Figura No 2. Otoscopia con otitis media serosa: Aspecto opaco, coloración amarillo – rojiza y retracción ligera de la membrana timpánica, nótese el anillo timpanal, y la falta de transparencia.
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Figura No 3. Cavidad orofaringea. Hipertrofia amigdaliana grado IV con ligera reacción inflamatoria periamigdalina. Con estos datos se hacen los siguientes diagnósticos: |
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Figura No 4. Otoscopia normal. Nótese la transparencia y coloración de la membrana timpánica.
OPINIÓN DEL EXPERTO
Dr. Luis G. Martín Armendáriz
Servicio de ORL, Centro de Especialidades Médicas “Dr. Rafael Lucio” del Estado de Veracruz, Xalapa, Ver. México
Los datos vertidos en el interrogatorio son muy frecuentes; hemos visto que incluso entre mayor sea el nivel cultural de la familia la discrepancia entre los familiares es mayor y entre menor sea la experiencia de los padres como tales, es más fácil que no se percaten o que exageren los problemas de los hijos. La primera duda es sobre la audición de Adriana: para el padre escucha normal, pero debemos considerar que él utiliza un tono de voz más fuerte, para la madre se trata de exceso de mimos porque ella misma quiere captar la culpa del caso y para la abuela y para la maestra, que tienen más experiencia, la falta de capacidad auditiva del paciente es más clara.
Tanto la familia como el médico familiar ignoraron datos tan importantes como los problemas del sueño: el ronquido, la salivación de la almohada, el dormir intranquilo y el hecho de sentarse durante la noche que nos están hablando muy claramente de un problema obstructivo de rinofaringe de manera crónica, de ahí que éste enfermo presente la “Facies Adenoidea” característica en donde se aprecia la cara alargada, con “ojeras”, boca abierta y labios resecos.
El segundo problema en este caso es el manejo de su médico familiar. No hay datos acerca del estado de las membranas timpánicas ni de la audición en las 4 ocasiones en que ha tenido otalgia, de hecho no sabemos cuál fue el oído que la presentó. De las 4 ocasiones en que recibió tratamiento médico para infecciones de vías respiratorias en el último año, dos incluyeron antibióticos que no están indicados en infecciones de oído, además, la gentamicina es un antibiótico con ototoxicidad frecuente. Del uso de este antibiótico, aunque sea en una sola dosis, debe desprenderse la duda de lesión de oídos internos por su ototoxicidad, que puede ser coclear (hipoacusia o anacusia) o vestibular (vértigo o desequilibrio).
La exploración física es característica: la captación del lenguaje puede ser “normal” si elevamos el volumen de la voz y sobre todo si captamos la atención del paciente hacia nuestra boca, en este caso, Adriana ya sabe ayudarse con lectura labiofacial, aunque ella no se da cuenta de esto. Tiene problemas para decir con claridad algunos fonemas, principalmente los del final de cada palabra porque no las escucha con claridad pero las entiende porque “adivina” el contexto. Las membranas timpánicas son claramente anormales: (comparar con figura No 4) la coloración es blanca - amarilla, no hay transparencia, no hay movilidad con otoscopio neumático, estos datos nos indican que no hay aire en el oído medio ya que está ocupado por moco, que si se tratara de moco fluido podría tener burbujas pero cuando es espeso da la coloración blanco amarillenta a la membrana. Los diapasones evidencian con la prueba de Rinne Negativa una clara alteración en la conducción del sonido, esto es, que la audición por vía aérea es menor que por vía ósea, con la prueba de Weber, que la audición en ambos oídos es igual, ya que compara la audición entre ambos oídos y la prueba de Schwabach se traduce como audición sensorial normal porque la vía ósea del enfermo es igual a la vía ósea del explorador.
Con este cuadro clínico es necesario realizar radiografía simple de rinofaringe para evidenciar la hipertrofia adenoidea (Figura No 5), estudio audiométrico completo para corroborar que sea hipoacusia conductiva solamente por ocupación de la caja del oído medio y con hipomovilidad de la membrana timpánica, siendo muy importante descartar la presencia de hipoacusia neurosensorial (Figuras no. 6 y 7) y de ser así, debe someterse a tratamiento quirúrgico para extirpación de amígdalas y adenoides y a timpanostomía bilateral con colocación de tubos de ventilación para drenar el moco de ambos oídos. (Figura No. 8)
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(A) |
(B) |
Figura No 5. Radiografía simple de rinofaringe.
A) normal y B) con disminución del calibre aéreo
B) de rinofaringe por crecimiento adenoideo.
Figura No 6. Audiometria con hipoacusia conductiva: Las columnas se refieren a frecuencia expresada en Htz, los renglones se refieren a intensidad del volumen expresado en decibeles, la línea continua muestra los umbrales de audición por vía aérea y la línea punteada muestra los umbrales de la vía ósea. Existe una diferencia porque el oído interno escucha bien (vía ósea) pero el oído medio no permite el paso del sonido (vía aérea) por el moco acumulado.
Figura No. 7 Curvas de impedanciometría según Jerguer.
Curva tipo A: tanto la movilidad como la presión del oído medio son normales
Curva tipo As: la movilidad de la membrana esta disminuida pero la presión del oído medio es normal
Curva tipo Ad: La presión es normal pero la membrana se mueve mucho.
Curva tipo B: La membrana timpánica no se mueve, no se puede medir la presión.
Curva tipo C: La membrana tiene movilidad normal pero la presión es muy negativa.
Figura No 8. Tubo de ventilación para drenar material seromucoso del oído medio.