Coccidiodomicosis

Masculino de 35 años de edad, se presenta a la consulta donde se obtiene la siguiente información inicial:

Antecedentes de interés: Su padre murió de cáncer pulmonar. Soltero con múltiples parejas sexuales frecuentemente sin protección. Tabaquismo y alcoholismo en los últimos 15 años: un promedio de 10 cigarrillos al día y 60 grs. de alcohol una vez por semana. Comerciante con viajes continuos a la frontera norte de nuestro país donde convivía en el medio rural. Diabético en los últimos cuatro años con mal apego al tratamiento.
Padecimiento Actual: varios meses de evolución caracterizada por tos con expectoración de aspecto purulento y en ocasiones hemoptóico. Hipertermia no cuantificada sin predominio de horario y una pérdida ponderal estimada en ocho Kg. desde el inicio de su enfermedad. En la última semana se determina fiebre de 39.5 °C, incremento importante de la tos acompañada de dolor torácico difuso y disnea.
Al examen físico se encuentra tórax normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación disminuidos, transmisión de la voz y murmullo vesicular igualmente disminuidos y matidez de predominio apical derecho; estertores crepitantes inspiratorios. Se observa una dermatosis en manos caracterizada por descamación y no pruriginosa que se ha presentado desde las últimas semanas.

Datos de laboratorio y gabinete iniciales: El examen para VIH fue negativo. La biometría hemática solo muestra discreta anemia hipocrómica y leucocitosis con neutrofila discretas. Glicemia de 130 mg/dL y colestrol total de 240 mg/dL, la orina no muestra datos de interés. La radiografía de tórax posteroanterior mostró un filtrado nodular parahiliar principalmente, con nódulos periféricos y zona de consolidación en lóbulo superior de hemitórax derecho.

Se interna al hospital con el diagnóstico de probable  padecimiento pulmonar micótico y a descartar tuberculosis y neoplasia. Estas dos últimas posibilidades diagnósticas fueron desde luego eliminados por los estudios realizados. El Diagnóstico definitivo de coccidiodomicosis ha sido determinado por los estudios específicos llevados a cabo durante la internación del paciente.

En el estudio de tomografía axial computarizada (TAC), se evidencian en el parénquima pulmonar múltiples nódulos en ambos hemitórax así como la zona de consolidación asociada a broncograma aéreo.

La broncoscopía fue compatible con alteraciones inflamatorias. El examen directo con COH y GROCOTT mostró estructuras esféricas del genero coccidioides. Las pruebas celulares (intradermoreacción) coccidioidina: 10 mm. La serología: IgM contra antígeno de coccidioides se reportó SSP: (1:8). IgG contra antígeno coccidioides SSP: (positivo).

El paciente recibió tratamiento con anfotericina B. La siguiente radiografía del tórax posteroanterior, muestra la evolución favorable a un mes de tratamiento aunque se aprecian todavía nódulos parahiliares derechos.

 
Opinión del experto
Dr. Ricardo Sánchez Castañeda
Jefe del Servicio de Medicina Interna
Centro de Especialidades Médicas “Dr. Rafael Lucio”.
Jalapa, Veracruz

Los datos clínicos que reporta este caso fueron desde la consulta inicial muy sugerentes de una micosis pulmonar. Estas son producidas por diversos hongos y se caracterizan por una reacción granulomatosa del tejido pulmonar y generalmente cursan con participación sistémica. Las que revisten mayor interés en nuestro medio son la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la actinomicosis y la aspergilosis.

Las micosis son enfermedades producidas por hongos; están  caracterizadas por una reacción granulomatosa del tejido pulmonar y generalmente cursan con participación sistémica. Pueden presentar sintomatología o ser un descubrimiento de la radiografía en forma de un nódulo pulmonar solitario cuya extirpación confirma que se trata de una micosis. Las micosis que revisten mayor interés en nuestro medio son la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la actinomicosis y la aspergilosis.

La histoplasmosis es producida por el hongo Histoplasma capsulatum ,ést ,que estando en la naturaleza tiene una fase  micelial y vive en los tejidos en la fase levaduriforme.

Ingresa al organismo humano generalmente por vía aérea, con más frecuencia por exposición en cuevas o lugares confinados donde hay guano de murciélago y de aves. También puede hallar el camino cutáneo y el digestivo. La forma asintomática se diagnostica por la imagen radiológica multicalcificada bilateral, y por la reacción cutánea positiva a la histoplasmina. La forma grave bronconeumónica con gran sintomatología, amerita tratamiento enérgico. La enfermedad predomina en los estados del norte de la República Mexicana y en la parte sur de los Estados Unidos.

La actinomicosis es una enfermedad causada por el hongo Actinomyces en sus dos variedades: bovis e israeli. Es un hongo anaerobio de la misma familia de la Nocardia  y se diferencian porque esta última es aeróbica y acidoalcoholoreesistente, en contraste con Actinomiyes. El hongo vive frecuentemente saprófito en la faringe, de donde procede a provocar la enfermedad al activarse por infecciones previas en los tejidos o por traumatismos. La forma pulmonar se presenta por inhalación  y también que se ha exacerbado por contigüidad de otro órgano enfermo vecino del pulmón, generalmente del aparato digestivo. La progresión de la enfermedad ocurre con más frecuencia por contigüidad que por vía hematógena.

La aspergilosis es una enfermedad producida por el Aspergilus del cual existen tres variedades: fumigatus, flavus y niger. La infección es habitualmente broncopulmonar, con alteraciones respiratorias y opacidades radiológicas transitorias, pero  puede presentarse en otras dos diferentes formas: el aspergiloma y la infección masiva diseminada.  El aspergiloma es una tumoración formada por el hongo Aspergillus que crece como una masa en el tejido pulmonar causando un absceso. También puede aparecer en el cerebro, el riñón u otros órganos.

La coccidioidomicosis es una enfermedad ocasionada por el hongo coccidioides immitis y es, como todos los procesos infecciosos, más frecuente en personas inmunocomprometidas. El hongo adopta la forma saprofítica estando libre en el suelo en una zona endémica. La enfermedad se aquiere por inhalación de las artrosporas y clamidosporas  originándose una respuesta granulomatosa en los tejidos agredidos, donde el hongo pasa a su fase parasítica caracterizada por la formación de esférulas que liberan las endosporas.

 Este hongo es propio de terrenos áridos y cálidos, enfermedad endémica de toda la frontera norte de México, suroeste de Estados Unidos y otras regiones áridas del mundo. La enfermedad se conoce también con los nombres de reumatismo del desierto y fiebre del valle. Es la micosis pulmonar más importante que existe en la República Mexicana. Se identifican dos formas clínicas, una aguda que habitualmente pasa desapercibida y se confunde con una infección respiratoria banal y otra crónica que constituye la minoría de los casos. En alrededor del 40% se desarrolla la enfermedad pulmonar sintomática, exantema y maculopápulas una a tres semanas después de la exposición. Los síntomas pulmonares incluyen tos seca y dolor pleurítico, ocasionalmente puede aparecer esputo purulento y también hemoptoico, existe ataque importante al estado general; las manifestaciones sistémicas comprenden fiebre, sudación nocturna, cefalea, artralgias, eritema nudoso y eritema multiforme. Las radiografías de tórax pueden ser normales o presentar consolidación lobar, adenopatía hiliar o mediastínica, o derrame pleural paraneumónico. La infección suele autolimitarse en alrededor de dos meses si no hay tratamiento, el cual se reserva para inmunodeficientes y diabéticos con cardiopatía. La fase aguda presenta una lesión exudativa inespecífica con tendencia a la formación de cavidades, en este estado se pueden identificar las esférulas. La lesión crónica es un granuloma en donde ya no es facil identificarlas. El granuloma puede crear adherencias hacia la pleura e invadir bronquios; no suelen encontrarse adenopatías mediastinales. Aunque en el adulto es más frecuente en  el pulmón, la lesión puede localizarse en distintas partes de la economía.
Para el diagnóstico preciso, aislar el hongo del esputo es difícil. La respuesta cutánea a la coccidioidina que se lee a las 72 horas, indica la presencia del hongo y su correspondencia con el cuadro clínico relacionado con una zona geográfica endémica, inclina fuertemente al diagnóstico. El tratamiento es llevado a cabo con anfotericina B, esteroides y ketoconazol u otros anitmicóticos similares. Algunos casos llegan a requerir resección pulmonar.

Referencias

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