Cáncer cutáneo
Carlos tiene 42 años de edad, dedicado al comercio ambulante, originario del Estado de México y residente del Distrito Federal. Es diabético de 10 años de evolución y controlado con glibenclamida 5 mg. 1/24; es fumador (20/día) y toma cerveza los fines de semana embriagándose solo ocasionalmente.
Entre sus antecedentes familiares su madre padece hipotiroidismo y el padre es diabético e hipertenso.
Inicia su padecimiento hace 4 años con la aparición en párpado inferior derecho de una lesión levantada que fue creciendo paulatinamente hasta el tamaño que presenta al momento de la consulta. Hace varios meses observó la aparición de un lesión ulcerosa en la parte central que fue creciendo lenta y progresivamente,pero siempre asintomática.
A la exploración física se observa a nivel de párpado inferior derecho una lesión ulcerosa de aproximadamente 2.5 x 1.5 cm., de borde levantado, brillante y al fondo de la úlcera sangra. La búsqueda intencionada de adenopatías es negativa y el resto de piel y anexos no presentan mayor alteración.
El diagnóstico clínico presuntivo es de cáncer cutáneo y sugiere dos posibilidades: carcinoma basocelular y/o epidermoide. El diagnóstico definitivo, dado por el estudio histopatológico es carcinoma basocelular.
COMENTARIO DEL EXPERTO
Dra. Amelia Peniche
Servicio de Dermatología del Hospital General de México.
El término de cáncer cutáneo incluye tumores de diversa estirpe celular y diferente agresividad y pronóstico: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular o epidermoide, melanoma maligno, adenocarcinomas de glándula sebácea o sudorípara, sarcomas y manifestaciones cutáneas de linfomas malignos.
Una lesión ulcerosa en párpado inferior se incluye dentro de los datos que acercan las posibilidades del diagnóstico hacia un probable carcinoma basocelular. Esta neoplasia de piel ocupa el primer lugar en frecuencia de los tumores malignos. Se trata de un tumor cuyo factor predisponente más importante es la exposición solar crónica, por lo tanto, se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores.1
la topografía de esta neoplasia es casi exclusiva de la cara, solo las formas superficiales las podemos encontrar en el tronco En la cara, el sitio de predilección es a nivel de nariz, especialmente en los surcos nasogenianos, párpados inferiores y mejillas. Entre la formas clínicas con que se presenta, tenemos, en orden de frecuencia la nodular, la ulcerosa y las formas superficiales. Desde el punto vista morfológico es característico que esta neoplasia presente un borde levantado y brillante. Las células que proliferan tienen un patrón patológico característico.
El carcinoma basocelular evoluciona en años y aunque la posibilidad de metástasis es muy baja (0.0028 %), sí en cambio, son lesiones destructivas e infiltrantes.
FORMAS CLÍNICAS
Lesiones exofíticas (salientes):
Nodular. Son lesiones ligeramente elevadas, de superficie lisa. Brillante y telangiectásica, de consistencia firme inicialmente de unos cuantos milímetros alcanzan 1 a 2 cm. de tamaño en 2 a 3 años de evolución. Constituyen una variedad clínica muy frecuente escasamente destructiva.
Pseudoquístico. Son tumores que simulan un carcinoma basocelular “nodular”, pero de consistencia menos firme: la epidermis delgada que los cubre es de color rosado o amarillento, telangiectásica. Su aspecto quístico, translúcido, se debe a degeneración o necrosis de las células tumorales. que da origen a espacios vacíos o llenos de un material amorfo en el interior de la masa neoplásica.
Vegetante. Son tumores salientes de superficie papilomatosa, erosionados o ulcerados. El aspecto vegetante como manifestación clínica de un carcinoma basocelular es muy raro; menos del 1 % de nuestros casos fueron tumores vegetantes. Por el contrario. este aspecto es común en el carcinoma espinocelular, por lo que esta morfología orienta más hacia este tipo de tumor y sólo la histología permite reconocer la estructura de tipo basocelular.
Lesiones planas:
Superficial. Placas eritematosas o eritematoescamosas superficiales, con escasa infiltración, a veces limitadas por un fino borde brillante. Su aspecto puede simular el de la enfermedad de Paget del pezón (carcinoma basocelular pagetoide) o parecerse a una placa de psoriasis o de lupus eritematoso. Esta forma superficial puede ser múltiple y en esos casos predominan en el tórax.
Plano-cicatrizal o escleroatrófico. Son placas de aspecto cicatrizal, esclerosas y atróficas. generalmente limitadas por el borde brillante característico del carcinoma basocelular. A diferencia de la forma anterior superficial, son lesiones infiltrantes que pueden invadir el cartílago y el hueso y tienen tendencia a la recidiva ya provocar destrucción local. Algunas de estas lesiones pueden presentar ulceraciones superficiales. constituyendo una variante denominada uIcerocicatrizal.
Morfeico o esclerodermiforme. En este tipo las lesiones son planas, esclerosas. de color blanco amarillento. engastadas en la piel y no presentan el borde brillante típico del carcinoma basocelular; deben su nombre a su semejanza con placas de morfea (esclerodermia localizada). Esta variedad clínica es muy rara (menos del 1% en nuestra serie) y se presenta exclusivamente en la cara; su crecimiento es lento y no obstante su apariencia de superficialidad es una variedad infiltrante que debe ser extirpada con cierta amplitud.
Lesiones ulceradas:
Ulceroso (ulcus rodens). Está caracterizado por lesiones ulcerosas desde su inicio, con diverso grado de infiltración y destrucción de los tejidos vecinos. Algunas formas ulcerosas son muy infiltrantes. Invaden estructuras subyacentes como cartílago y hueso y provocan grandes destrucciones de la cara. 3
Nódulo-ulceroso. Se inician con una lesión de aspecto nodular que se deprime y ulcera en la parte central al aumentar de tamaño. Los bordes de las lesiones son elevados, duros, de superficie brillante y telangiectásica.
Lesiones pigmentadas:
Carcinoma basocelular pigmentado. En algunas lesiones puede aumentar la producción de pigmento. Cuando la pigmentación es suficiente para constituir una característica importante del tumor, se da lugar a un tipo clínico conocido como carcinoma basocelular pigmentado. Según algunos autores, esto sucede en el 6 al 10% de los casos. En nuestro medio las formas pigmentadas se observan con mayor frecuencia y constituyen alrededor del 16% de nuestros casos.
Los epiteliomas basocelulares pigmentados pueden ser "nodulares”, planos o ulcerados, pero lo que los caracteriza como tipo clínico es su pigmentación que puede ser parcial o total, pero sin rebasar los bordes del tumor, lo cual sucede frecuentemente en el melanoma y se constituye en un signo clínico muy importante para el diagnóstico diferencial de estos dos tumores.2
Patrón patológico
Las células que proliferan en el carcinoma basocelular se caracterizan por un núcleo grande de forma oval y escaso citoplasma: son de aspecto semejante al de las células basales de la epidermis y de esa semejanza deriva el término de basocelular. Se agrupan en masas de diferente tamaño limitadas por una hilera de células en empalizada y rodeadas por tejido conectivo que prolifera en forma coordinada con el parénquima del tumor. Las formas infiltrantes muestran cordones delgados de células neoplásicas que se extienden profundamente en la dermis.
Diagnóstico
No obstante la gran variedad de aspectos morfológicos del carcinoma basocelular, en la mayoría de los casos su diagnóstico clínico no es difícil. Los tipos más frecuentes: “nodular", ulceroso, planocicatrizal y pigmentado, generalmente presentan un aspecto típico que permite el reconocimiento del tumor, especialmente. el borde brillante, acordonado.(perlado) característico.
En los casos dudosos deben ser considerados en el diagnóstico diferencial otros tumores como el carcinoma espinocelular, el queratoacantoma y tumores de los anexos cutáneos. Las lesiones pigmentadas pueden confundirse con queratosis seborreica, nevos y melanoma maligno. El principal diagnóstico diferencial del carcinoma basocelular superficial es la enfermedad de Bowen; puede también prestarse a confusión con queratosis actínicas, lupus eritematoso o psoriasis. En todos los casos el diagnóstico clínico deberá ser confirmado por el estudio histológico.
El carcinoma o epitelioma epidermoide o espinocelular, es el segundo en frecuencia entre las variedades de cáncer cutáneo. Aunque existen otros factores desencadenantes, la exposición solar crónica es tan importante y equiparable como factor de influencia al del carcinoma basocelular. (Fig. 19)
El carcinoma epidermoide espinocelular evoluciona de meses a 2 años en promedio. Esta neoplasia se presenta más frecuentemente en adultos mayores. La topografía más común es a nivel de cara, afectando más frecuentemente mejillas, la nariz se ve afectada en el dorso y labio inferior, en extremidades tanto superiores como inferiores también se pueden encontrar lesiones especialmente de la variedad vegetante.
Morfológicamente se pueden encontrar formas superficiales, nódulo-ulcerosas, ulcerosas (frecuentemente observadas en labios y genitales) y vegetantes. Las lesiones suelen tener una base infiltrada hacia tejidos profundos. El carcinoma espinocelular es una neoplasia que infiltra, destruye localmente y da metástasis.
Bibliografía:
1. Amado Saul.: Lecciones de dermatología 14ª Ed. Méndez Editores, 650-664. 2004
2. Meerts P.: Basocell epithelioma of the nodular type localized on the leg.
Arch Belg Dermatol Syphiligr. 1962 Aug-Nov;18:179-81.
3. Sanchez Muros J, Serrano Ortega S, Garcia Mellado V, Carazo de la Fuente E.: Basocell epithelioma of the upper eyelid. Reconstruction. Actas Dermosifiliogr. 1976 Sep-Oct;67(9-10):657-9.