Absceso pulmonar

Masculino de 46 años de edad,  adelgazado,  desnutrido (+). Presenta  cuadro respiratorio caracterizado por tos de regular intensidad y dificultad respiratoria. Una semana de evolución, con expectoración mucopurulenta.  No ha habido fiebre detectable. Refiere que toma bebidas alcohólicas con regularidad Llegando a la embriaguez cuando menos una vez a la semana. Su actividad es de auxiliar de albañilería.

El cuadro inicia hace una semana, cuando durmiendo después de una embriaguez intensa, despertó sintiéndose ahogar por el vómito que sufrió estando aún en decúbito dorsal.  El vómito se acompañó de aspiración respiratoria del contenido gástrico, lo que obstruyó momentáneamente las vías respiratorias superiores. Refiere haber sentido en ese lapso una fuerte  opresión en el pecho y la aparición de tos intensa con la que expectoró abundantes flemas y restos de alimentos desapareciendo con ello la sensación opresiva del pecho. A partir del segundo día presenta tos intensa con expectoración mucopurulenta en regular cantidad. No refiere fiebre aparente.

Se observa un individuo  adelgazado, pálido y a la exploración física  se integra un síndrome parcial de condensación pulmonar superior derecha, algunos estertores aislados. y no hay disnea aparente. La exploración del área precordial no descubre datos anormales. Se detecta fiebre de 38° C. No se encuentran datos anormales de interés en otros órganos y sistemas.

Se solicitan estudios de laboratorio generales,  estudio del material de  expectoración y telerradiografía del tórax AP y lateral derecha.

Estudio de laboratorio e imagen.

Radiología.

   

Absceso pulmonar en lóbulo superior derecho, como de 10 centímetros de diámetro con intensa reacción perifocal. La placa lateral muy penetrada con objeto de hacer visible el nivel de líquido. El resto del área  pulmonar y cardiovascular era aparentemente normales.

Laboratorio:

Citometría  hemática:  Eritrocitos 3.9 millones/mcL,  Hg 12.4 g/dL, Ht 40.2%. Leucocitos 14,000/mm3 con 11,500/mm3 neutrófilos, resto dentro de límites normales.

Química sanguínea básica y general de orina sin datos de interés.

El estudio de la expectoración reporta la presencia de restos de alimentos  putrefactos y abundante flora bacteriana conformada por estafilococos, estreptococos, bacilos fusiformes, anaerobios y clostridios.

Teleradiografía del torax AP y Lat.  Absceso pulmonar en lóbulo superior derecho, como de 10 centímetros de diámetro con intensa reacción perifocal.

Se indican antibióticos, y drenaje postural.

Opinión del Experto
Dr. Javier Castillo Nava, neumólogo,
Morelia, Michoacán.

Este es un caso clínico de fácil diagnóstico. Los estudios radiológicos simples: póstero-anterior y lateral derecha del tórax, aun cuando cuya calidad  deja mucho que desear, muestran una cavidad que abarca casi todo el lóbulo superior derecho, de paredes delgadas y con nivel líquido que seguramente es un absceso resultante del accidente de aspiración respiratoria del vómito producido durante el sueño.

El absceso pulmonar puede producirse en otras dos circunstancias: el llamado absceso pulmonar primario, resultante de la infección por gérmenes anaeróbicos que se asientan en el pulmón produciendo una lesión necrótica que supura y progresa destruyendo el tejido hasta formar una zona abscedada. Y el absceso secundario que es causado por gérmenes aeróbicos como complicación de un cuadro neumónico.

Si se valoraran únicamente los estudios radiológicos, se podría pensar en una cavidad de tipo tuberculoso, de cáncer pulmonar cavitado, de absceso pulmonar primario, de absceso pulmonar secundario, de  micosis o granulomas no infecciosos,  pero no teniendo ningún antecedente de padecimiento respiratorio y con los datos de la broncoaspiración de contenido gástrico y el resultado de los estudios de laboratorio, el diagnóstico de precisión es el de un absceso pulmonar.

Desde que se forma  la cavidad del absceso,  la capacidad de defensa del órgano inicia la limitación del proceso; es  decir, se va creando desde luego una delgada membrana que tapiza la pared y conforma la cavidad. Esta pared    poco a poco se va engrosando y aumentando su fibrosis, simultáneamente la pleura participa produciendo adherencias que hacen más firmes los tejidos al intentar el aislamiento del proceso con lo que crea una retracción de las estructuras vecinas.

El tratamiento adecuado para el absceso pulmonar incluye, como ya se menciona en la nota clínica, el drenaje postural y antibióticos, entre los cuales  la penicilina resulta de gran utilidad si se maneja en las dosis correctas (dos millones cada cuatro horas).   Si a pesar de ello no existe regresión del proceso en un periodo de tiempo razonable (no mayor de 2 meses), deberá  procederse al tratamiento quirúrgico.  Una urgencia quirúrgica en ese lapso es la presentación de hemoptisis masiva o la obstrucción bronquial que impida el drenaje adecuado.

Aún cuando con el tratamiento médico se resuelve generalmente el problema infeccioso, pueden quedar  las lesiones residuales de tipo fibroso bronquiectásico, que a su vez sean, a posteriori, causantes de graves contratiempos como pueden ser: el empiema, la hemoptisis masiva, la fístula broncopleural y la rara complicación del absceso cerebral “metastático”.

Una vez decidida la intervención quirúrgica, ésta debe de ser lo menos mutilante posible.  Su objetivo es el de evitar que la fibrosis pericavitaria impida la cicatrización definitiva del absceso. Una alternativa en aquellos casos de pacientes con grandes cavidades pero con alto riesgo quirúrgico es practicar una neumotomía cerrada que consiste en la aplicación de una sonda en la cavidad que permita la evacuación correcta de su contenido.

Bibliografía
Castillo Nava, Javier: “Neumología” Ed. Mendez-Cervantes. México 1997