Hipertensión Arterial Esencial
Mujer de 52 años de edad, dedicada al hogar. Entre sus antecedentes heredo familiares destaca: madre hipertensa con secuelas de enfermedad vascular cerebral, 2 de 4 hermanos con obesidad e hipertensión y padre ya fallecido por insuficiencia renal como complicación de diabetes mellitus. AGO: Menopausia a los 49 años, sin tratamiento de reemplazo hormonal. AP: Niega tabaquismo y consumo de alcohol. Realiza ejercicio aeróbico 3 veces a la semana durante una hora por día y trata de consumir pocas harinas, grasas saturas y sal en su dieta. Proceso actual:
Tiene diagnóstico de Hipertensión Arterial Sistémica desde hace 6 años y ha acudido con varios médicos sin lograr un control adecuado de sus cifras tensionales, aunque acepta que toma de forma irregular su antihipertensivo y deja de tomarlo por periodos de semanas cuando se siente bien. Acude a consulta porque en el último año ha requerido en tres ocasiones atención en el servicio de urgencias por descontrol de cifras tensionales y eso le preocupa. La última vez que requirió atención en urgencias fue hace 4 días, dice que le controlaron la presión y la dieron de alta indicándole tomar 25 mg de captopril cada 8 hrs.
EF: Talla 154, peso 64 Kg, circunferencia de cintura: 82 cm, circunferencia de cadera: 95 cm, relación cintura/cadera: 0.86, IMC: 27.4 Kg/m2. T/A 154/94 mmHg (promedio de 3 mediciones). No presenta plétora yugular. Tiroides normal. Pulmones sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos, con frecuencia de 88X’. Abdomen sin presencia de soplos. Extremidades sin edema y pulsos normales. Al exámen de fondo de ojo se aprecia constricción arteriolar acentuada y cruces arteriovenosos compresivos, hallazgos que corresponden a retinopatía hipertensiva grado II, según la clasificación de Keith – Wagener.
Los datos de laboratorio de esta fecha son los siguientes:
Curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) de 2 horas:
Basal: 99 mg/dl,
30 minutos: 196 mg/dl
1 hora: 179 mg/dl
2 horas: 156 mg/dl
Quimica sanguínea:
Creatinina: 1.12 mg/dl,
Urea: 40 mg/dl.
Acido úrico: 5 mg/dl.
Perfil de lípidos:
Colesterol total: 198 mg/dl, C-LDL: 132 mg/dl, triglicéridos: 250 mg/dl, C-HDL: 36 mg/dl.
Exámen general de orina:
pH 7.0, densidad de 1.012, glucosa +, proteínas +++, cilindros hialinos, leucocitos 1-2 por campo.
Electrocardiograma con datos de crecimiento ventricular izquierdo.
Tele de tórax: Indice cardiotorácico 0.7
Con esta información se determina los siguientes diagnósticos:
Hipertensión arterial
Intolerancia a la glucosa
Sobrepeso
Síndrome metabólico
OPINIÓN DEL EXPERTO
Dr. Luis Alcocer Díaz-Barreiro
Jefe del Servicio de Cardiolgía
Hospital General de México
Hipertensión Arterial Esencial
El término de hipertensión esencial hace referencia al aumento de las cifras de presión arterial que NO tiene una causa identificable y representa alrededor de 80-85% de los casos.
La hipertensión arterial sistémica, definida como un padecimiento multifactorial, se caracteriza por aumento sostenido de las cifras de presión arterial y es la enfermedad crónica más frecuente en el mundo y que representa la mayor carga de enfermedad para la especie humana. Se considera como el principal factor de riesgo cardiovascular. Diversos estudios epidemiológicos prospectivos han mostrado el aumento del riesgo de mortalidad por causa cardiovascular por el incremento de las cifras de presión arterial. De acuerdo a los resultados del estudio Framingham, la hipertensión arterial sistémica aumenta de dos a tres veces el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerosa, en especial la cerebrovascular.
Tanto las guías de tratamiento de la European Society of Hipertensión, European Society of Cardiology como el séptimo reporte del Comité Nacional para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, definen a la hipertensión como cifras de presión sistólica ≥140 mmHg y/o cifras de presión diastólica ≥ 90 mmHg en 2 o más determinaciones realizadas en días distintos.
Es bien conocido el hecho de que el paciente con hipertensión arterial sistémica que evoluciona en forma natural, tiene en general dos a tres veces más posibilidades de desarrollar infarto del miocardio, cuatro veces más posibilidad de hemorragia cerebral y hasta 6 veces más insuficiencia cardiaca, además de daño renal .
Las tasas de morbilidad y mortalidad por hipertensión arterial van en aumento debido en parte, al incremento en la esperanza de vida y a las campañas de detección y educación que se están desarrollando. La Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000) informó que el 30.05% de la población mayor de 20 años padece hipertensión arterial. La importancia de esta enfermedad no estriba sólo en su alta frecuencia sino en la repercusión sistémica que ocasiona, siendo responsable de complicaciones graves y muerte. El paciente hipertenso, tiene 2 a 3 veces más posibilidades de desarrollar infarto al miocardio, 4 veces más hemorragias cerebrales y hasta seis veces más insuficiencia cardiaca, además de importante daño renal. La hipertensión arterial está involucrada en 42% de las muertes por enfermedad cerebrovascular (ECV) y en 27% de las debidas a cardiopatía isquémica. La mitad de los pacientes con ECV o con cardiopatía isquémica en el mundo pueden atribuirse a la hipertensión arterial.
Daño a órgano blanco
El daño a órgano blanco se define como hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria, elevación de la creatinina sérica, adelgazamiento arterial en retina y evidencia de ateroesclerosis. En los pacientes hipertensos, además de marcador precoz de afección renal, se correlaciona con el daño orgánico global y con el desarrollo futuro de complicaciones cardiovasculares. Por ello, la guía clínica de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología la considera como un elemento de lesión de órgano blanco.
La paciente de nuestro caso tiene hipertrofia ventricular, daño a retina, elevación de creatinina y proteinuria, lo que determina que SÍ tiene daño a órgano blanco.
Retinopatía hipertensiva
La clasificación de Keith – Wagener divide a la retinopatía hipertensiva en IV grados:
Grado I: Cambios retinianos con constricción arteriolar (adelgazamiento de las arterias y aumento del brillo).
Grado II: Constricción arteriolar más acentuada y cruces arteriovenosos compresivos.
Grado III: A lo anterior se agregan exudados algodonosos y hemorragias y
Grado IV: A lo anterior se agrega edema de papila.
Se sabe que el riesgo de la hipertensión arterial no sólo lo da la gravedad de las cifras tensionales, sino también su asociación con otros factores de riesgo o con otras enfermedades y a la repercusión orgánica que exista. De esta manera, los trastornos metabólicos asociados a la hipertensión arterial desempeñan un papel importante en la aparición y el pronóstico a largo plazo de la enfermedad. Así, el objetivo final del tratamiento de la hipertensión y del síndrome metabólico es aumentar tiempo de calidad de vida a través de evitar o reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.
Debido que hasta la fecha no se conoce la etiología y se desconoce el papel preciso que tienen los múltiples factores involucrados en la fisiopatología de la hipertensión, la planeación racional del tratamiento estará encaminado a corregir los niveles de cifras tensionales y dar manejo a los otros factores de riesgo cardiovascular identificados en cada caso. Con la historia clínica y los estudios de laboratorio y gabinete se descartarán las causas secundarias, se determinará el daño sistémico que ha provocado la enfermedad y se valorarán otras patologías concomitantes, para así, seleccionar adecuadamente los fármacos que estén mejor indicados. En lo que sí hay consenso en las directrices de tratamiento de la hipertensión arterial, es que las medidas no farmacológicas deben de ser aplicadas en todos los casos: el control del sobrepeso, la dieta equilibrada y la práctica de ejercicio físico son las estrategias fundamentales para el control global de los factores de riesgo cardiovascular.
En conclusión, además de atender otras patologías concomitantes, seleccionar adecuadamente los fármacos que estén mejor indicados y promover la actividad física, debemos insistir en la importancia del control de peso. El grado de sobrepeso y obesidad de un paciente, identifica a los individuos con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, al mismo tiempo permite llevar a cabo una intervención oportuna para prevenir complicaciones y mejorar su control y pronóstico.
Para ello es conveniente recordar la clasificación del peso en adultos de acuerdo con el Índice de Masa Corporal según la OMS:
Peso bajo: IMC < 18.5 Kg/m2
Peso Normal: IMC 18.5-24.9 kg/m2
Sobrepeso: IMC 25-29.9 Kg/m2
Obesidad Grado I: IMC 30-34.9 Kg/m2
Obesidad Grado II: IMC: 35-39.9 Kg/m2
Obesidad Grado III (Mórbida): IMC igual o > 40 Kg/m2
El índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la estatura en metros (IMC = peso [kg]/ estatura [m2]).
Además, además será muy importante identificar y suprimir circunstancias que son frecuentes factores en el estilo de vida de algunas personas, y que favorecen el aumento de las cifras de presión arterial: la ingesta excesiva de sal, el hábito de fumar y el uso de drogas de efecto adrenérgico como son algunos anorexigénicos, la cocaina y las gotas nasales vasoconstrictoras.
Referencia Bibliográficas
1. González, Lavalle, Ríos. Síndrome Metabólico y Enfermedad Cardiovascular. Intersistemas. 2004: 1-336.
2.Harrison´s Principles of Internal Medicine. 17 ed.
5. Gutierrez JA, Caro JF, Carraro R, Serrano M. The Metabolic Syndrome at the beginning of the XXI Century. Elsevier, 1th ed. 2005.