Herpes Genital

Pedro asiste a la consulta por presentar una dermatosis aguda en el pene. El proceso inició hace 3 días con prurito y ardor y hace 48 horas aparecieron vesículas, que al romperse han dejado  pequeñas áreas de exulceración con la formación de costras. Las lesiones se acompañan de ardor intenso.  A la  exploración se observa  una placa de eritema con múltiples vesículas de 1-2mm de contenido seroso en su superficie, agrupadas en racimo, y algunas costras melicérico-sanguíneas. El resto de la exploración física, sin datos relevantes para el padecimiento actual.
 Antecedentes: Inicio de vida sexual a los 18 años de edad, múltiples parejas sexuales. Último contacto sexual hace 10 días sin uso de preservativo. No se registran antecedentes de interés en relación al problema actual.

Con estos datos, el diagnóstico debe ser definido entre los siguientes padecimientos: Herpes Simple tipo 2 (VHS2),  Chancroide, Linfogranuloma venéreo y Granuloma inguinal.

OPINIÓN DEL EXPERTO
Dra. Amelia Peniche
Servicio de Dermatología del Hospital General de México.

Herpes simple
El virus del herpes simple es la causa más frecuente de úlceras genitales en países industrializados; una vez infectado con cualquiera de los dos tipos de herpes simple: VHS1 y VHS2 la infección persiste de por vida. La presencia de anticuerpos específicos implica infección actual, así como potencial para recidiva clínica, siembra viral subclínica y transmisión a las parejas sexuales. La mayor parte de los casos de VHS son subclínicos, aunque en realidad parece ser que los síntomas existen pero son tan leves e inespecíficos que no son tenidos en cuenta por el paciente. El periodo de incubación es de 2-10 días para el herpes inicial sintomático, aunque en ocasiones puede durar hasta 3 semanas, a la exploración el paciente presenta eritema y vesículas habitualmente agrupadas o “en racimo”, exulceraciones y costras melicérico sanguíneas, resultado de la ruptura de las vesículas. El cuadro es doloroso; si hay adenopatía, suele ser bilateral, y dolorosa, sin fluctuaciones ni eritema cutáneo suprayacente.^1,-4
La infección genital primaria que se caracteriza por la alta frecuencia de síntomas sistémicos, particularmente en mujeres y homosexuales. Los signos locales predominantes son: dolor, escozor, disuria y adenopatías inguinales.
Los síntomas generales más frecuentes son: fiebre, cefalea, malestar general y mialgias.
Las lesiones son típicamente vesiculosas sin embargo,  es corriente observar úlceras planas muy dolorosas donde antes existía una vesícula.

Las lesiones por herpes simple tipo 2 afectan con gran frecuencia el tracto genital. El virus permanece latente en los ganglios presacros. Las lesiones típicas son múltiples, dolorosas, pequeñas, agrupadas y vesiculares. Casi todos los pacientes con infección primaria tienen signos de afectación de otros territorios anatómicos: el recto, la faringe, el SNC y la piel son las áreas más corrientemente afectadas.

La faringitis herpética puede pasar completamente asintomática, los signos clínicos van desde el simple eritema hasta una grave faringitis ulcerada y exudativa.
En el 13-36 % de los casos de infección primaria por VHS-2 se observa meningitis aséptica.
La proctitis es una manifestación corriente en homosexuales. Sus manifestaciones van desde el mínimo escozor hasta una grave rectitis con dolor, tenesmo y exudación hemorrágico-purulenta. Los pacientes con proctitis a menudo presentan signos de disfunción autónoma, con pérdida del tono esfinteriano anal, impotencia y retención urinaria. Algunos presentan anestesia en silla de montar.
No es raro encontrar lesiones en muslos, periné, glúteos e inclusive en los dedos de los pacientes afectados.
La diseminación viral asintomática es común, específicamente después de la infección primaria o de recurrencias sintomáticas y parece ser la causante de la transmisión. Como sucede regularmente, en este caso tampoco es posible establecer cuando ocurrió el primer episodio de infección por VHS2.^1-4,8

Linfogranuloma venéreo
La infección por Chlamydia trachomatis, aguda y crónica, es producida por los tipos L1- L3, con un período de incubación de 15 a 21 días. La infección clínica corresponde al Linfogranuloma venéreo que se adquiere durante el coito o por contacto con exudado contaminado de lesiones activas. La infección de ganglios linfáticos debe diferenciarse de los procesos causados por tularemia, tuberculosis colicuativa, neoplasias u otras infecciones piógenas.¹

El padecimiento se caracteriza por una lesión genital primaria “herpetiforme”, habitualmente exulcerada; con posterior crecimiento, reblandecimiento y supuración de ganglios linfáticos con fístulas que drenan; proctitis y estenosis cuando el proceso infeccioso es crónico; la prueba de fijación de complemento es positiva.

La lesión ulcerosa o vesicular inicial se presenta en los órganos genitales externos y por lo regular pasa inadvertida. Después de que desaparece la lesión genital, la infección se propaga hacia los vasos y ganglios linfáticos de las áreas genital y rectal.

Granuloma inguinal
El Calymmatobacterium granulomatis7 produce el Granuloma inguinal y se trata de una infección anogenital granulomatosa crónica, recurrente. Se identifica en los estudios de laboratorio por la célula patognomónica que se encuentra en las secreciones o raspados de tejido, es grande y contiene quistes intracitoplasmáticos llenos con los cuerpos de Donovan que se tiñen profusamente con el colorante de Writght.

Luego de un período de incubación de 5 días a 12 semanas, presenta un comienzo insidioso con nódulos relativamente indoloros, infiltrados en piel o mucosas del área genital o perianal, los que pronto se esfacelan formando una úlcera profunda, claramente delimitada, con una base friable de tejido de granulación de color rojo. La lesión se propaga por contigüidad y el borde de avance se diferencia por su contorno enrollado propio del tejido de granulación. La úlcera se vuelve luego purulenta, dolorosa, fétida y extremadamente difícil de tratar. Las grandes ulceraciones pueden avanzar hacía regiones de piel y contiguas.

Cancro blando (chancroide)
El Chancro blando es una enfermedad transmitida sexualmente causada por el bacilo gramnegativo corto Haemophilus ducreyi.  La sintomatología que acompaña al cuadro del chancro blando o chancroide se caracteriza por fiebre, escalofríos y malestar general, y en los pacientes del sexo masculino se llega a complicar con balanitis y fimosis. Este tipo de chancro blando se diferencia claramente del sifilítico el cual es limpio, indoloro y de base dura.
Inicia luego de una incubación de 3 a 5 días, con una lesión vesículo-pustulosa que aparece en el sitio de la inoculación, esta formación se rompe para dar paso a una úlcera blanda dolorosa, con base necrótica y eritema circundante de bordes socavados; a menudo se forman nuevas lesiones por autoinoculación. Con las lesiones aparece la adenitis inguinal que suele ser unilateral, con nódulos adheridos y no de gran tamaño, con eritema suprayacente; algunos de estos ganglios pueden volverse fluctuantes y llegar a romperse espontáneamente.

Bibliografía recomendada:

Arredondo G. JL. Figueroa DR.: Enfermedades de transmisión sexual en Martín-Abreu L.: Compendio de Medicina General 2a ed. Méndez Editores. I. 4:90-94, 1997.
Murguía S. T., Sierra-Madero J.: Infecciones por Virus Herpes Simple, en Martín-Abreu L.: Compendio de Medicina General 2a ed. Méndez Editores. I. 4:123-125, 1997.
Corey, L.; Adams, H. Go; Brown, Z. A., y Holmes, K. K.: Genital herpes simplex virus infection: clinical manifestations, course and complications. Ann. Intern. Med.,98, 958-972, 1983.
Corey, L., y Holmes, K. K.: Genital herpes simplex virus infection: concepts in diagnosis, therapy and prevention. Ann. Intern. Med., 98, 973-984, 1983.
Dorsky, D. I., y Crumpacker, C. S.: Drugs five years later: acyclovir Ann. Intern. Med., 107, 859-874, 1987.
González S. N. Antimicrobianos, antivirales, antiparasitarios, antimicóticos e inmunomoduladores. Mc Graw Hill. 6a ed. 196-198, 2004