Mononucleosis Infecciosa
Femenino de 19 años , soltera, estudiante de arquitectura, acude a la consulta por fiebre y adenopatías cervicales.Refiere los siguientes antecedentes de importancia:
Antecedentes: Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negativas. IVSA a los 18 años 1 pareja sexual actualmente activa , con utilización de condón de manera ocasional. Originaria de Querétaro; radica en Monterrey y comparte departamento con otras 4 estudiantes.
Resto de antecedentes interrogados y negados.
PA: Inicia hace 15 días con fiebre de más de 38ºC sin predominio de horario, odinofagia , y artromialgias. Acude con facultativo quien le diagnostica faringitis y le indica amoxicilina/clavulanato 500 mgs VO c/8hrs y paracetamol 500 mgs VO c/8h por 7 días mejorando su cuadro. Desde hace siete días refiere astenia y adinamia importante , ictericia de las escleras y adenopatías retrocervicales dolorosas.
A la exploración física: TA: 110/70 FC: 100 x min FR: 20 Temp¨38.5ºC
Ojos: ictercia escleral. Boca: mucosas regular hidratación, hiperemia faríngea, amígdalas hipertróficas sin exudado. Cuello: con adenopatías retrocervicales de unos 2 cms bilaterales, móviles dolorosas. Ruídos cardíacos: aumentados de frecuencia sin soplos. Area pulmonar: sin compromiso. Abdomen: hepatalgia, hepatomegalia a 3 cms del borde costal, no esplenomegalia. Resto de la exploración física sin datos relevantes. Con este cuadro se interna la paciente para estudio con los siguientes diagnósticos de ingreso:
Síndrome Febril en estudio. El cuadro clínico de esta paciente con fiebre, dolor faríngeo, linfadenopatía, crecimiento y dolor hepático y ictericia conjuntival orienta, entre otras probabilidades, a un cuadro de hepatitis infecciosa, a descartar como causa una mononucleosis infecciosa.
Se solicitan los siguientes estudios:
1. Biometría hemática: Leucocitosis de 13,500, neutrófilos de 6,000 y linfocitosis de 5000., 10% de linfocitos atípicos. Resto normal.
2. Pruebas de Funcionamiento Hepático: BT: 3.5 mg/dl y BI 2.0 mg/dl, TGO 92mU/ml, TGP 193 mU/ml, FA 116 mU7ml. Resto normal.
3. Exudado faríngeo: sin desarrollo de bacterias.
4. Prueba de ELISA para VIH: negativo.
5. Anticuerpos heterófilos : negativos
6. Panel de Hepatitis A, B y C: Negativos.
7. TORCH: reportó anticuerpos IgG e IgM positivos para Citomegalovirus, Toxoplasmosis, Herpes y Rubeola . IgG e IgM negativos.
8. USG Hígado y vía biliar: con hepatomegalia , bazo, vesícula biliar y páncreas normales.
Con el cuadro clínico que presenta la paciente, así como los datos de laboratorio con positividad de las pruebas sobre citomegalovirus, se define el diagnóstico de
Mononucleosis infecciosa (Síndrome Mononucleósido) (SMN) de etiología probable por citomegalovirus.
OPINIÓN DEL EXPERTO
Dra. Sandra Niño Oberto
Infectóloga. Internista
Centro de Especialidades Médicas “Dr. Rafael Lucio” del Estado de Veracruz,
Xalapa, Ver. México.
La etiología del síndrome mononucleósido (SMN) (también llamado “Enfermedad del Beso) puede sospecharse por sus características clínicas y epidemiológicas pero se confirma con los estudios sexológicos; sus principales etiologías son:
a. El virus de Epstein Barr (VEB): los datos que nos apoyaban a esto además de los clínicos era la leucocitosis con predominio de linfocitos y el 10% de linfocitos atípicos . La mononucleosis por este virus generalmente presenta esplenomegalia 52% y en un porcentaje menor hepatomegalia 12% como se manifestaba en esta paciente. Por este motivo se le solicitaron como primera instancia los anticuerpos heterófilos que al ser negativos descartan esta etiología.
b. Hepatitis Infecciosa: algunas hepatitis virales pueden cursar con linfomonocitosis y adenoapatías leve pero los datos que nos apoyaban además de los clínicos eran la hepatomegalia corroborada por el USG abdominal, y las alteraciones de las pruebas de funcionamiento hepático, por lo que se solicito panel de hepatitis que al resultar negativo descartan esta etiología.
c. Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH): Entre los antecedentes que la paciente comenta, está su vida sexual activa con uso de condón de manera ocasional, podría tratarse de un síndrome retroviral agudo el cual es similar a un síndrome mononucleósido, por ésta razón se le solicitó la prueba de ELISA para el VIH resultando negativa y descartando así esta patología.
d. Toxoplasmosis gondii y Citomegaovirus (CMV): ambos casos pueden ocasionar un cuadro similar al del virus de Epstein Barr, por lo que se solicitó la prueba de TORCH resultando los anticuerpos negativos para Toxoplasmosis y positivos para CMV.
A la paciente se le trató con sintomáticos, no requirió tratamiento con antiviral (valganciclovir), a los 15 días remitieron la fiebre, las adenopatías y los signos de la hepatopatía, actualmente se encuentra asintomática.
El citomegalovirus (CMV), puede ocasionar entre otros, un cuadro clínico similar al virus del Epstein Barr (VEB). Es la causa más frecuente de SMN con anticuerpos heterófilos negativos. Se adquiere generalmente por vía sexual, siendo otras vías de transmisión sanguínea, digestiva y aérea. Es un herpesvirus y al igual que los otros virus de esta familia tiene la particularidad de producir infección latente y reactivarse por factores dependientes del huésped. La infección se acompaña de una secuencia característica de cambios morfológicos que se inician con la contracción celular, seguida de la aparición de inclusiones intranucleares y citoplasmáticas de células gigantes, por ello el nombre de enfermedad de la inclusión citomegálica.
En el adulto inmunocompetente en general la infección es inaparente o leve. La infección adquirida en el adulto sano se manifiesta comunmente bajo un SMN. El síntoma más común es la fiebre que puede ser elevada y prolongarse durante semanas. La afectación de la faringe es escasa o nula y hay ausencia de anticuerpos heterófilos. Al examen físico se encuentran: esplenomegalia leve a moderada, adenomegalias en la mitad de los casos y ocasionalmente una erupción que es fugaz y rubeoliforme. Se comprueba alteración de las pruebas hepáticas con aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina, a veces con aumento de bilirrubina.
En el frotis de sangre periférica aparece linfocitosis con linfocitos atípicos (más del 10% de los leucocitos). El pronóstico es bueno y la enfermedad es autolimitada. El diagnóstico en muchas ocasiones no es fácil. Un SMN con anticuerpos heterófilos negativos, enzimas hepáticas ligeramente aumentadas y adenomegalias ausentes o escasas es sugestivo de infección por CMV.
En el inmunocompetente las complicaciones oculares (coreorretinitis, conjuntivitis) y digestivas (esofagitis, colitis, proctitis) son raras. CMV es una de las causas de hepatitis granulomatosa.
La infección por CMV también puede poner en peligro la vida de los pacientes que sufren inmunodeficiencia (paciente con VIH o trasplante de órganos recientes).
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El diagnóstico se hace mediante las pruebas serológicas o demostración de las alteraciones citopáticas producidas por el virus. Tiene valor diagnóstico la detección de una seroconversión (cuadruplicación de niveles de IgG específica). Los anticuerpos IgM anti-CMV no siempre son indicativos de infección primaria, pero sí de infección activa. En presencia de un cuadro clínico compatible es un indicador útil, aunque no completamente confiable, de enfermedad.
El virus puede ser cultivado y aislado de todos los líquidos corporales: sangre, orina y saliva son los más prácticos. La viremia o excreción del virus se determina fácilmente mediante cultivo de muestras de fibroblastos humanos en capa única. Si los títulos del virus son elevados, en pocos días se detectan los cambios citopáticos característicos. Se pueden hacer test cualitativos y cuantitativos, permitiendo a los médicos monitorizar la carga viral de los pacientes infectados por CMV.
Se debe sospechar una infección por CMV si el paciente tiene síntomas de mononucleosis pero da negativo para el virus de Epstein Barr o muestra signos de hepatitis, pero da negativo para los virus de hepatitis A, B y C.
Por lo general no es necesario ningún tratamiento, ya que la mayoría de las infecciones se curan por sí mismas. Solo se da tratamiento en los pacientes inmunocomprometidos con cuadros severos por CMV (retinitis y neumonitis).
El tratamiento con Ganciclovir 5mg/kg cada 12 horas 14 - 21 dias IV (Cymevene) es usado en pacientes inmunodeprimidos. Tras este pasarán a la toma vía oral de Valganciclovir (Valcyte). El Valaciclovir (Valtrex) es otro antiviral administrado por vía oral que también es efectivo.
El Cidofovir es otro fármaco utilizado en el tratamiento contra el citomegalovirus, sobre todo cuando el número de copias es muy alto y hay afectación importante del hígado. Es una droga nefrotóxica por lo cual previamente habrá que valorar el estado renal y suministrarlo siempre acompañado de probenecib,
Bibliografía:
1. Mandell GI, Bennet JE, Dolin y cols. Principios y Practicas de Enfermedades Infecciosas 6 ta edición.
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