Sindrome de obstrucción pilórica
CASO CLÍNICO DE HOY
Síndrome de Obstrucción Pilórica
F. T. J. varón de 45 años de edad con antecedentes importantes de alcoholismo, tabaquismo y mala nutrición. fecha de estudio: junio/1957, Hospital general de México.
Padecimiento con evolución de 5 años, con periodos de vómito postprandial sin características, que mejora con medicación no especificada. Estos periodos se han ido aumentando en frecuencia paulatinamente hasta que en los últimos 3 meses el cuadro es constante: vómitos inmediatos a la toma de alimentos, de sabor amargo, color amarillento y con presencia de moco. Dolor en epigastrio, poco intenso que aumenta con la ingestión de alimentos y disminuye con el vómito. Baja de peso importante pero no cuantificada. El aspecto general del paciente es de desnutrición avanzada: pérdida importante de peso, palidez, piel seca y signos de anemia y deshidratación.
Diagnóstico de ingreso: síndrome de estenosis pilórica por probable úlcera péptica.
Los exámenes iniciales muestran: Eritrocitos 3,200 000, Hb 11.2, Ht 43, seroluéticas positivas, urea 45.3 mg.%, ac. Úrico 5.0 mg%, Orina sin datos de interés. Exámen del jugo gástrico: sangre++++, moco++++, ac. Láctico no, acidez libre 0.0 en todas las muestras; acidez total: en ayuno 0.51, a ls 20’= 0.29, a los 40’= 0.18 y volumen 45, 25 y 1º c.c. respectivamente; bilis no. Coproparasitoscópico: numerosos huevecillos de uncinaria.
Estudio radiológico: serie esófagogastroduodenal: Estómago pequeño, la gran curvatura se muestra rígida e irregular, la curvatura menor se observa también rígida y en el antro aparece un gran defecto de llenado que obstruye el vaciamiento. Conclusión radiográfica: Cáncer infiltrante con obstrucción pilórica severa.
Evolución: Se manejó con transfusión sanguínea, alimentación parenteral, dieta blanda a tolerancia y medicación sintomática. El paciente mejora su estado general y es intervenido quirúrgicamente.
Diagnóstico preoperatorio: cáncer infiltrante del antro pilórico. Intervención quirúrgica: gastrectomía total y esplenectomía.
Diagnóstico postoperatorio: cáncer infiltrante del antro pilórico con metástasis a los ganglios del epiplón, hilio esplénico y periaórticos.
Diagnóstico histopatológico: Gastritis crónica.
OPINIÓN DEL EXPERTO
Dr. Luis Martín-Abreu
Como puede verse, este caso clínico fue estudiado en una época en que los estudios endoscópicos del tubo digestivo alto eran muy complicados y solo los hacían pocos especialistas, pues entonces se utilizaba el gastroscopio rígido, mismo que poderlo aplicar se consideraba un triunfo. Solo se manejaba comúnmente la endoscopia baja: la rectosigmoidoscopia. Así mismo, el manejo diagnóstico de entonces con estudios del jugo gástrico, etc. no son de uso común actualmente. Sin embargo, para esa época puede decirse que el paciente fue adecuadamente estudiado y los diagnósticos elaborados fueron congruentes. Por alguna razón, que debemos investigar, se nos presenta este caso que aparentemente fue resuelto a satisfacción con el diagnóstico quirúrgico de cáncer. Aunque la sorpresa fue con el resultado del estudio histológico. Lo que nos muestra lo difícil que puede llegar a ser la obtención de un buen diagnóstico. En este caso, que fue visto cuando no era fácil llevar a cabo una biopsia, y los estudios radiológicos no tenían la calidad de los que ahora se desarrollan, era mucho más importante el conocimiento, la experiencia y la capacidad de análisis del clínico. Por otra parte, como puede verse, el resultado del estudio anatomopatológico se limita al diagnóstico general de gastritis.
Revisemos pues, todas las circunstancias posibles.
La historia de 5 años de evolución, en un individuo alcohólico y mal nutrido, con frecuentes periodos de recaída, siendo el último claramente un cuadro de obstrucción pilórica irreversible, con un estudio radiográfico como el que se muestra y los datos de anemia y de anaclorhidria nos obliga a revisar 3 temas fundamentales: la gastritis crónica, la ulceración prepilórica y el cancer gástrico.
El cuadro clínico que muestra nuestro paciente es un cuadro típico de estenosis pilórica de duración prolongada que lo ha llevado a un estado grave de desnutrición y alteraciones electrolíticas resultantes de las pérdidas por el vómito pertinaz, así que iniciaremos nuestro comentario recordando aspectos básicos del problema.
Etiopatogenia de la estenosis pilórica
La estenosis pilórica es un síndrome obstructivo que impide el libre tránsito del contenido gástrico. Sus causas son varias, pero todas tienen un mecanismo mecánico. Estas causas se pueden clasificar en tres tipos:
1- Intraluminales: Cuerpos extraños (bezoares, monedas, huesos, etc.), elementos producto del propio organismo como son los pólipos gástricos pediculados y lesiones propias de la mucosa que recubre el canal pilórico: el páncreas ectópico, neoplasias y la úlcera péptica.
2- urales: Alteraciones musculares por hipertrofia, hiperplasia, hipertonía o espasmo que constriñan el canal pilórico. Otros elementos de origen histológico pueden, por proliferación, obstruir la función del canal, en este grupo se incluyen la hipertrofia pilórica del lactante y del adulto y las neoplasias benignas o malignas parietales d origen muscular, graso, vascular o linfático.
3- Extraluminales: Todas aquellas causas que por compresión, torsión o tracción, sean capaces de bloquear la luz pilórica (neoplasias, bridas peritoneales y vólvulo del estómago).
Fisiopatología Y Cuadro Clínico
Tratándose nuestro caso de un paciente adulto, nos limitaremos a comentar solo lo correspondiente. Basta recordar que el estómago es una víscera hueca elástica y sus funciones son motoras, secretoras y de reservorio para comprender los eventos que se suceden ante una obstrucción mecánicas de su vaciamiento:
1. dilatación proximal, disminución del flujo y la consecuente estasis que favorece la proliferación bacteriana, la fermentación y la putrefacción.
2. Acúmulo de secreciones y alimentos.
3. Aumento de la frecuencia, intensidad y duración de la actividad motora.
4. Reflujo gastroesofágico del contenido.
5. Desnutrición.
Los datos clínicos sobresalientes, además de los que correspondan al estado nutricional son el vómito provocado y el conocimiento del paciente que descubre que son mejor aprovechados los alimentos líquido y blandos, el dolor que calma con el vómito que tiene la presencia de alimentos ingeridos varias horas antes e inclusive con olor fétido por descomposición. A la exploración física, el signo característico es la peristalsis gástrica visible (por supuesto, solo en pacientes muy adelgazados) reflejo que se puede provocar percutiendo a la izquierda del epigastrio. Los datos de laboratorio se refieren fundamentalmente a las alteraciones nutricionales y las alteraciones electrolíticas por el vómito repetido.
La radiología tiene distintas características según la causa: si ésta es benigna, el estómago sufre el proceso por largo tiempo, lo que se muestra en la radiología por un crecimiento notable (figuras A y B). Si la causa de la estenosis es maligna, lo común es que evolucione rápidamente y no le dé oportunidad de crecer a la víscera. Por supuesto, el estudio endoscópico y la biopsia darán siempre la última palabra. Las dos causas más frecuentes de la estenosis pilórica son la úlcera duodenal complicada y el cáncer del antro pilórico.
Fig. A Nótese el gran tamaño de estómago causado obstrucción pilórica causada por una úlcera péptica duodenal que ha deformado el bulbo duodenal.
Fig. B El gran tamaño de este estómago es producto de la obstrucción pilórica con un bulbo duodenal totalmente deformado por la lesión benigna. En el borde interno del estómago se aprecia una gran lesión ulcerosa.
ÚLCERA PÉPTICA DUODENAL COMPLICADA
El carácter eminentemente evolutivo de la enfermedad ulcerosa, que lo lleva a repetir brote tras brote de actividad, lo que conocemos como periodicidad, conduce finalmente a diversas complicaciones entre las que están la hemorragia, la penetración a estructuras vecinas y la estenosis pilórica, ésta última como resultado de la deformación cicatricial que se desarrolla durante los cuadros repetitivos.
CANCER GÁSTRICO
El 95% de los tumores malignos del estómago son adenocarcinomas. Entre otros síntomas puede tener los de estenosis pilórica: que representa la enfermedad temprana cuando el tumor se desarrolla en el canal pilórico y la enfermedad avanzada cuando se ha iniciado en otro lugar del estómago y desarrollado hasta provocar disminución de la luz del píloro.
La sintomatología básica universal del cáncer de cualquier sitio de organismo es el llamado síndrome paraneoplásico, que es la manifestación periférica no metastásica de un cáncer interno: anorexia, fiebre, pérdida de peso corporal y anemia, signos clínicos que sufre nuestro paciente. Entre los factores de riesgo son bien conocidos diversos tipos de gastritis, por lo que nos ocuparemos más ampliamente en su revisión.
Referencia: Para ampliar el tema, se sugiere la monografía publicada en: Rev Fac Med UNAM Vol. 4 No. 5 sept.-oct., 2004, cuyos autores son Juan Carlos Arana (CMN “20 d3 N0V” ISSSTE) y Antonio Corona Bautista (Hosp. “Adolfo López Mateos” ISSSTE).
GASTRITIS
La gastritis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa gástrica que puede tener diversa causas y conformada por una serie de procesos clínico-patológicos sin una correlación formal entre la sintomatología y las lesiones del estómago. Se le ha clasificado con diversos criterios: clínicos, fisiopatológicos, endoscópicos e histológicos, lo que creado siempre confusiones. Por ello, en el Congreso Mundial de Gastroenterología de 1990 en Sydney, Australia, se dio a conocer el método de clasificación y gradación de las gastritis llamado "Sistema Sydney" que se fundamenta en consideraciones etiológicas, endoscópicas e histológicas clasificadas en categorías de gradación (leve, moderado y severo). El diagnóstico que reporta el estudio histopatológico del pacientese limita a referirlo como gastritis crónica simplemente. Debemos tomar en cuenta que es un estudio hecho hace más de 50 años, cuando poco se sabía sobre estos problemas.
Para efectos prácticos podemos considerar dos grandes grupos: las gastritis agudas y las gastritis crónicas.
Gastritis agudas: Son fundamentalmente la gastritis erosiva y la asociada a Helicobacter pylori. En el caso que nos ocupa estos dos tipos de gastritis no parecen tener relación, sin embargo mencionaremos sus características principales: La gastritis erosiva tiene como causas más comunes la ingestión de alcohol, ciertos fármacos como los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos y su signo clínico más grave es la hemorragia. La gastritis asociada a helicobacer, llamada también antro difusa o crónica activa. Su sintomatología es mínima con dolor discreto epigástrico, náusea y anorexia. El diagnóstico de “gastritis” basado en la presencia de agruras es erróneamente usado en casos de reflujo gastroesofágico.
Gastritis crónicas: Éstas, como ya se mencionó, han sido clasificadas desde diversos puntos de vista: radiológico, endoscópico, clínico e histológico. Para efectos de aplicación práctica se pueden distinguir de la siguiente manera:
Gastritis tipo A: Es de tipo autoinmune. Afecta a todo el cuerpo gástrico a excepción del antro pilórico. La destrucción glandular causada por los anticuerpos alteran la producción de ácido clorhídrico con la consecuente hipo o anaclorhidria. Se impide la absorción de vitamina B12 cuya consecuencia es la anemia perniciosa. La gastrina, producida por el antro no agredido, tiene entonces niveles altos. El cuadro clínico progresa lentamente con datos de anemia, glositis, frecuentes alteraciones de la función intestinal con diarreas y constipación; se pueden encontrar y perturbaciones neurológicas y el hígado crecido; existe el alto riesgo de aparición de cáncer. El diagnóstico se confirma con la detección de anticuerpos autoinmunes, la endoscopía y la biopsia son fundamentales. El padecimiento no tiene terapéutica específica, solamente se dispone de sintomáticos, dietas y el tratamiento de la anemia con vitamina B12. El riesgo de malignizarse el importante, por lo que debe ser vigilado con estudios endoscópicos frecuentes.
Gastritis tipo B: Éste es un padecimiento que acompaña prácticamente a la inmensa mayoría de los adultos mayores de 60 años, por lo que es la variedad más frecuente. Aun cuando se ha establecido como elemento causal al Helicobacter pylori, se señala también al reflujo de jugo biliar y pancreático crónico hacia el antro pilórico. El proceso se inicia en el antro y con el tiempo va invadiendo la mucosa intestinal hasta abarcarla totalmente. La sintomatología es pobre: disminuye la producción de ácido y, como el antro está lesionado, la producción de gastrina es baja. La detección del bacilo es el dato diagnóstico fundamental. El tratamiento antibiótico para el bacilo es útil pero su efecto es temporal; pronto reaparece la infección y debe repetirse aun cuando la sintomatología es pobre o no existe. El criterio médico debe ser la vigilancia endoscópica frecuente por la aparición de neoplasia.
Gastritis granulomatosa: Este tipo de gastritis es más frecuente como consecuencia de enfermedades infecciosas como pueden ser: tuberculosis, sífilis y ciertas micosis como la histoplasmosis y la candidiasis, aún cuando sele ha atribuido también a la enfermedad de Krohn. Su sintomatología es común a la de otros tipos de gastritis y su tratamiento será específico al diagnóstico elaborado por biopsia y cultivo.
Gastritis eosinofílica: ésta es un tipo de gastritis poco frecuente, consiste en la infiltración de eosiófilos en todas las capas de la pared gástrica, involucra al antro, provoca grandes pliegues en la mucosa. Su manejo terapéutico es a base de corticoides.
Enfermedad de Menetrier: Éste es un padecimiento que, aun cuando se puede clasificar entre las gastritis crónicas, el hecho de que en ella no participe un proceso inflamatorio, la descalifica. Por lo mismo, algunos autores la designan como una gastropatía hipertrófica. Se piensa que su etiología sea un proceso inmunológico, pero también se ha mencionado al Helicobacter como causal, aun cuando no se encuentra siempre presente. Su característica endoscópica es la presencia de gruesos pliegues tortuosos que parecen circunvoluciones cerebrales con surcos profundos..
El cuadro clínico es con frecuencia parecido al síndrome ulceroso: dolor que alivia con la alimentación, el vómito y los medicamentos antiácidos. El sangrado no es frecuente. Tiene riesgo de malignizarse pero menor que las gastritis tipo A y B. Su tratamiento es inespecífico cuidando la nutrición porque es frecuente el deterioro físico grave que puede llevar al enfermo al la cirugía radical, que está indicada naturalmente ante la sospecha de aparición de neoplasia. Aun cuando los factores etiológicos son múltiples: irritantivos, inmunológicos y genéticos, etc., se considera a la etiología infecciosa por Helicobacter pylori como un factor fundamental.
Referencia para ampliar estos temas:
J. Jesús Villalobos P., Marco A. Olivera, Miguel Angel Valdovinos: Principios de Gastroenterología , Méndez Editores, 2004 México D.F