Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
Desde dos meses antes de llegar a la ciudad donde estudió, Karla había estado ansiosa constantemente, atribuyéndole este estado a la preocupación de su desempeño escolar, tratando de compensar esta intranquilidad estudiando. Conforme ella estudiaba se angustiaba más, pues tenía notable dificultad para concentrarse, ya que presentaba hiperprosexia; hasta el punto que cuando leía tenía la sensación de estar con la mente en blanco. Su apetito había incrementado y a veces comía de más, sobre todo cuando estaba angustiada; esto la llevó a incrementar 6 kg de peso en tres meses. Alrededor de dos horas después de que comía presentaba diplopia, cefalea, dificultad para hablar, sensación de confusión y somnolencia. La ansiedad se incrementaba en estos episodios presentando diaforesis palmar, taquicardias, palpitaciones y debilidad.
También había estado sufriendo otras molestias, como fatiga frecuente; se había tornado menos tolerante con sus compañeros pues su ánimo era irritable. Ocasionalmente se sentía triste y lloraba pero en general su ánimo era eutímico; también llegó a tener ideas de minusvalía pero éstas pronto las ignoraba cuando recordaba todos sus antecedentes. Nunca llegó a tener ideación suicida.Estos síntomas los relacionaba con su cambio de vida, el estar lejos de su familia, además de que las exigencias universitarias eran elevadas.
Al finalizar el semestre decidió acudir con un médico familiar para valoración por presentar dolor en espalda, en región interescapular, que en un inicio cedía a la administración de analgésicos, pero posteriormente el efecto analgésico era limitado. Su médico le solicitó una biometría hemática, la cual fue normal pero en la química sanguínea resultó con glucemia de 54mg/dl en ayuno, sin otro parámetro anormal. Éste le atribuyó a la glucemia los síntomas antes descritos; ya que ella tenía ayunos involuntarios por su poca disponibilidad de tiempo. Le recomendó no realizar ayunos y le indicó realizar al menos tres comidas con dos colaciones al día. Con estas prescripciones Karla mejoró con respecto a las molestias que tenía después de las comidas pero aún continuaban los síntomas de ansiedad constantes, la preocupación exagerada, la dificultad para concentrarse y las molestias musculares, entre otros. Posteriormente, presentó insomnio inicial, dificultad para mantener el sueño; consecuentemente su dormir era poco reparador y por las mañanas estaba con hipersomnia.
Con el tiempo Karla tuvo disminución en su rendimiento escolar ya que se sentía anérgica y notó que su capacidad retentiva no era la misma. Uno de sus maestros en la clase se percató de sus cambios que había estado teniendo y decidió referirla con un psiquiatra para su valoración y manejo.
Opinión del Experto
Dr. Carlos Berlanga
Subdirector de Investigación Clínica
Instituto Nacional de Psiquiatría
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es sumamente frecuente y como tiene una gran cantidad de síntomas físicos asociados a menudo quien lo padece llega a pensar que tiene alguna otra enfermedad, ya que este padecimiento es un gran simulador de otras patologías. De igual forma, algunas enfermedades pueden tener síntomas similares al trastorno de ansiedad generalizada o como en este caso se pueden dar ambos, y en donde los síntomas vegetativos secundarios a la hipoglicemia son idénticos a los de la ansiedad, pero sin el componente cognitivo de esta última, además que la ansiedad carece de los otros dos criterios de la triada de Whirpple.( tríada propuesta como definición de la hipoglucemia: 1) niveles bajos de glucosa en sangre. 2) síntomas de hipoglicemia simultáneos a los niveles bajos de glucosa en sangre. 3) alivio de los síntomas al corregir la hipoglucemia) El TAG conlleva una gran disfuncionalidad que no se explica por un simple estado tensional pero el tratamiento adecuado y oportuno es indispensable ya que en estos casos se puede obtener una remisión total de los síntomas.
La presencia de tensión o preocupación excesiva y de manera persistente, ante la ausencia de otro trastorno orgánico o psiquiátrico que explique las manifestaciones y descartando el consumo de alguna sustancia que genere efectos ansiosos, se considera como un trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Si bien es normal hasta cierto punto que cualquier persona experimente de vez en cuando ansiedad, el diagnóstico de un TAG requiere que los síntomas estén presentes durante al menos seis meses, y que sean provocados por alguna situación conflictiva crónica en la vida de la persona en el área familiar, laboral o financiera entre otras. El paciente con TAG pasa la mayor parte del tiempo preocupado por situaciones triviales y adicionalmente, los síntomas interfieren con su desempeño cotidiano laboral, social o en algún otro aspecto de su vida.
Los síntomas del TAG se dividen en tres categorías: tensión muscular, hiperactividad autonómica y síntomas somáticos. Los síntomas ansiosos asociados a la tensión muscular son temblor, dolores y torsiones musculares. La hiperactividad autonómica produce taquicardia, disnea y dificultades para conciliar el sueño. Los síntomas somáticos incluyen diaforesis, náusea y diarrea.
En el trastorno de ansiedad generalizada se presenta un funcionamiento excesivo del sistema noradrenérgico producto de una desensibilización de los receptores postsinápticos α2. Estos receptores funcionan inhibiendo la producción de noradrenalina, por lo que su ausencia o disminución funcional genera una sobreproducción del neurotransmisor. Además se ha documentado una reducción en el número y en la sensibilidad de los receptores a GABA en estos mismos pacientes. El sistema GABA es, como ya se mencionó, el principal mecanismo inhibitorio en el sistema nervioso, por lo que su reducción produce un desbalance que lleva al predominio de los sistemas excitatorios. También hay evidencia de que un incremento de serotonina en ciertas áreas del cerebro produce manifestaciones ansiosas. Finalmente, se ha identificado un incremento en los niveles de CCK (un péptido neurotransmisor presente en el cerebro y en el sistema nervioso periférico), con el desarrollo de síntomas de ansiedad. De acuerdo a lo encontrado en estudios epidemiológicos, cerca del 5% de la población global presentará en algún momento de su vida un TAG. El inicio habitual de la enfermedad es a partir de los veinte años y es más común en mujeres que en hombres.
El objetivo de tratamiento del TAG consiste en reducir los síntomas hasta un grado manejable, ya que en ocasiones no es posible eliminarlos por completo. Cuando el paciente muestra síntomas moderados relacionados con situaciones estresantes, los tratamientos no farmacológicos pueden resultar de beneficio. Si los síntomas son más severos o persisten, entonces debe implementarse una combinación de manejo farmacológico y no farmacológico. El manejo psicológico consiste en administrar psicoterapia de apoyo, así como psicoterapias de auto regulación y conductuales.
El tratamiento farmacológico del TAG está indicado en pacientes con síntomas graves o de larga evolución. Deberán intentarse tratamientos a corto plazo (alrededor de 6 meses) en combinación con técnicas conductuales. Las benzodiazepinas siguen siendo los fármacos más comúnmente utilizados para el TAG. Las diferentes benzodiazepinas, en sus dosis equivalentes tiene una eficacia similar para el control de los síntomas. Por ejemplo el diazepam puede utilizarse en un rango desde 10 a 40 mg al día para reducir los síntomas ansiosos y al mismo tiempo mejorar el sueño nocturno. El clonazepam, en un rango de 2 a 6 mg, al día tiene la ventaja de tener una vida media más larga y por lo tanto evitar que el paciente quede descubierto de efecto farmacológico entre una toma y otra. Por otra parte, el alprazolam es un potente ansiolítico que ejerce un menor efecto de sedación que los anteriores. Se recomienda su uso en dosis de 0.75 a 4 mg al día. Debe administrarse una benzodiazepina según las recomendaciones durante algunos días hasta algunas semanas con el objetivo de aliviar la ansiedad grave. Durante este periodo pueden desaparecer las condiciones que generaron el cuadro o bien el paciente puede modificarlas. Después se podrá reducir la dosis, aconsejar al paciente que la utilice sólo cuando la necesite y finalmente dejar de utilizarla. No está de más recordar que estos fármacos deben suspenderse de manera gradual.
Hay otras alternativas a las benzodiazepinas para el tratamiento farmacológico de este trastorno. La buspirona, derivada de la azapirona y agonista parcial del receptor serotoninérgico 5HT1A tiene un importante efecto ansiolítico sin causar sedación, pero su efecto tarda en aparecer hasta 2 a 3 semanas después de haber iniciado su administración. Produce menos somnolencia y menos deterioro psicomotor, potencia menos el alcohol y tiene menor potencial adictivo o de consumo excesivo, cuando se le compara con las benzodiazepinas. La buspirona parece ser más útil en pacientes ansiosos que no requieren alivio inmediato de los síntomas. No bloquea los efectos de abstinencia producto de la suspensión abrupta de benzodiazepinas por lo que no deberá usarse como sustituto de estos fármacos.
Los antidepresivos tricíclicos son otra alternativa para el manejo de este trastorno. Los que tienen efecto más sedante suelen ser los más efectivos, como sería el caso de la amitriptilina. Deben considerase una alternativa para pacientes que requieran tratamientos por periodos prolongados o bien para aquellos que tienen en asociación, sintomatología depresiva. En ciertas ocasiones es de beneficio asociarlos a dosis bajas de benzodiazepinas. No hay que olvidar que sus efectos también tardan en aparecer de 2 a 4 semanas después de iniciarlos. De manera reciente han sido aprobados para su uso en el TAG los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina paroxetina y venlafaxina, por lo que el médico deberá tenerlos en consideración.
Las terapias cognitivo-conductuales han sido poco exploradas para tratar el TAG. Sin embargo hay cierta evidencia de que técnicas tales como las de relajación y otras relacionadas con mejorar la capacidad de afrontamiento de problemas y de modificación de estilo de vida, pueden resultar de beneficio.
Los casos severos, complicados o que no respondan a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, deberán ser enviados al especialista para su valoración.
GLOSARIO
Hiperprosexia: exageración de la atención pasiva.
Ánimo irritable: estado en el que el sujeto se enfada fácilmente y se comporta con ira.
Ánimo eutímico: rango normal del afecto, implicando ausencia de depresión o de ánimo elevado
Idea de minusvalía: idea sobrevalorada que acompaña a los estados depresivos donde el sujeto infravalora sus capacidades generalmente con respecto a sus semejantes
Ideación suicida: idea constante de morir, que a generado en algunas ocasiones un plan estructurado para tal finalidad
Dormir poco reparador: a pesar de que el individuo duerme las horas suficientes tiene la sensación de que durmió poco
Insomnio inicial: dícese del insomnio que se presenta en las primeras horas del sueño
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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