Neumonia atipica por mycoplasma pneumoniae
Antonio tiene 15 años, es estudiante de secundaria; durante las últimas dos semanas visitó a su abuela en la sierra de Perote quien, por cierto, se dedica a la crianza y venta de canarios.
El paciente consulta por la presencia de fiebre y tos. Durante cinco días se mantuvo con malestar general, comenzado con rinorrea, dolor de garganta y cefalea. Los dos últimos días la fiebre se presentó de forma continua y en rangos de 38 a 38,5 °C. Se agrega además tos seca actualmente en accesos y dolor retroesternal intenso.
A la exploración de tórax TA: 120/80 FC: 100 x min, FR: 24 x min, Temp: 38ºC. Área Pulmonar: cierta dificultad respiratoria, estertores bronquialveolares en la base derecha y en hemitórax izquierdo. El resto de la exploración no revela más datos relevantes.
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Estudios de Laboratorio e Imagen: Biometría hemática dentro de límites normales |
Diagnóstico de ingreso: Neumonía atípica.
Se dio tratamiento con eritromicina desapareciendo la sintomatología clínica y la radiología tomada 10 días más tarde mostró una resolución de la neumonitis.
Diez días más tarde se tomaron nuevamente muestras para estudio serológico mostrando una seroconversión a Mycoplasma pneumoniae de 1:512.
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OPINIÓN DEL EXPERTO
Dra. Sandra Niño Oberto
Infectóloga. Internista
Centro de Especialidades Médicas “Dr. Rafael Lucio” del Estado de Veracruz,
Xalapa, Ver. México.
Las neumonías atípicas comparten dos características, la primera consiste en un patrón no lobular en parche o intersticial en la radiografía de tórax y la otra es la imposibilidad de identificar al microorganismo causal en la tinción de gram o el cultivo de esputo.
La neumonía atípica es causada por bacterias distintas de los neumococos entre las principales se encuentran: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Sin embargo es probable que Mycoplasma pneumoniae sea responsable de más casos de este síndrome que cualquier otro microorganismo.
La neumonía atípica debido a las bacterias Mycoplasma y Chlamydia normalmente causa formas leves de neumonía a diferencia de otros tipos de la enfermedad que pueden aparecer más rápidamente con síntomas tempranos más severos.
La neumonía por micoplasma afecta usualmente a la gente más joven entre 5-20 años y puede causar una enfermedad particularmente severa en los recién nacidos. 1
La infección por Mycoplasma se disemina a través de las gotitas de saliva, a diferencia de la mayoría de las infecciones respiratorias virales que se manifiestan 1-3 días después de la infección, los micoplasmas tienen un período de incubación de 2 a 3 semanas. 2
La enfermedad tienen un comienzo insidioso que consiste en fiebre, malestar general y tos. Esta última es el sello distintivo de la infección por M. pneumoniae, la frecuencia y severidad de la tos aumentan luego de los siguientes 1-2 días y puede ser causa de debilidad. Al continuar la tos el paciente puede desarrollar malestar paraesternal por dolor muscular pero el verdadero dolor pleural es inusual. La fiebre suele ser de 38.3 a 38.8ºC y puede asociarse a la sensación de escalosfríos.3
En los pacientes con neumonía por mycoplasma el examen del tórax a menudo carece de particularidades, es posible que no existan hallazgos físicos y la evidencia radiográfica puede ser lo más importante en ésta afección. La citología hemática se muestra con elevaciones ligeras del total de leucocitos y con discreta presencia de neutrofilia.
En este caso se debe hacer diagnóstico diferencial con otro germen causal de neumonía atípica, en vista del antecedente del paciente de haber convivido con aves:
Clamydia pneumoniae es la causa más común de neumonía atípica, bronquitis y sinusitis. Afecta más a las personas mayores, no existen síntomas y signos característicos de la neumonía por éste germen . Los síntomas del tracto respiratorio superior pueden iniciar como una faringitis la cual puede remitir espontáneamente y presentarse tos y fiebre. La mayoría de las enfermedades asociadas con este germen son relativamente leves. La neumonía causada por este microorganismo en general responde al tratamiento ambulatorio y rara vez requiere la hospitalización.4
Por el antecedente de haber convivido con su abuela dos semanas la cual se dedicaba a la cría de canarios debemos hacer diagnóstico diferencial con Psitacosis. Ésta es una infección sistémica causada por Chlamydia psittaci, germen que es común en aves y animales domésticos: La mayoría de los pacientes con psitacosis han tenido algún contacto con aves. La enfermedad comienza luego de un período de incubación de 5-15 días, el comienzo en insidioso .El síntoma más común es fiebre que aparece en el 50-100% de los pacientes, tos en el 50-100% y cefalea, mialgias y artralgias en el 50-70%. 5
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Diagnóstico:
El método más utilizado actualmente para el diagnóstico de infección por M. pneumoniae es la serología. La aparición de aglutininas frías es la primera respuesta humoral al M. pneumoniae, tiene la ventaja de ser fáciles de detectar pero el inconveniente de elevarse sólo en 50-60% de los pacientes con infección aguda. En general los títulos se correlacionan con el grado de afectación del parénquima pulmonar. Las crioaglutininas se exploran agregando 4 gotas de sangre a un tubo con citrato de sodio, y tras enfriar el tubo entre 0 y 4° C, por 30 segundos, se observa la aglutinación en las paredes del tubo. 6,7
Complicaciones:
El cuadro clínico de la infección por M. pneumoniae tiende a ser benigno y autolimitado. En la mayoría de los casos sólo requiere manejo ambulatorio; se estima, que del total de neumonía atípicas causadas por M. pneumoniae el 2-4% requerirá hospitalización. A pesar de esto, en algunas ocasiones puede producir una neumonía fulminante con compromiso pulmonar severo . Se han descrito casos de neumatocele, absceso pulmonar, bronquiectasias, fibrosis intersticial crónica y síndrome de distress respiratorio. En adultos, se describe hasta 11% de necesidad de ventilación mecánica convencional asociado a neumonía grave por M. pneumoniae con una mortalidad asociada de 3-5%.7,8
M. pneumoniae puede producir manifestaciones extrapulmonares hasta en un 25% de los casos, con complicaciones neurológicas, dermatológicas, hematológicas,cardiacas, renales y osteoarticulares.
Tratamiento:
La infección por M. pneumoniae es muchas veces autolimitada sin tratamiento la fiebre, cefalea y compromiso del estado general se resuelven en aproximadamente 10 días, con persistencia de tos, que se resuelve más lentamente. A pesar de esto, un tratamiento adecuado disminuye la morbilidad acorta la duración de los síntomas y disminuye la frecuencia de episodios de sibilancias recurrentes9.
Debido a que no posee pared celular, el M. pneumoniae no responde a tratamiento con ß-lactámicos ; tampoco son efectivas las sulfonamidas, el trimetoprim o la rifampicina El M. pneumoniae es susceptible a antibióticos que interfieren con la síntesis de proteínas o ADN, como tetraciclinas, macrólidos y quinolonas.8,9
De estos últimos, sólo pueden utilizarse macrólidos en forma segura en niños, debido a los posibles efectos adversos asociados al uso de tetraciclinas y quinolonas en niños pequeños.
En los adultos otras opciones serían tetracilinas de nueva generación como la doxiciclina que es un poco mejor tolerada y puede ser administrada en dos dosis diarias. Esta es una tetraciclina con propiedad farmacocinética de mejor liposolubilidad y por ende mejor acción que otras tetraciclinas a nivel pulmonar.
Otras opciones serían los nuevos macrólidos como la azitromicina y claritromicina que tienen un espectro más amplio que la eritromicina contra M. pneumoniae. Recientemente se han introducido varias quinolonas con eficacia in vitro contra M. pneumoniae como la ciprofloxacina y ofloxacina.
La duración del tratamiento es importante, aunque los síntomas remiten abruptamente con el tratamiento, las recaídas ocurren en el 10% de los casos a menos que se continúe con la terapia 3 semanas. 8,9,10
Bibliografía
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72.
2. Foy HM,Grayston JT,Kenny GE et al. Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae infection in families. JAMA 1996;197:859.
3. WAITES K. New Concepts of Mycoplasma pneumoniae Infections in Children. Pediatr Pulmonol 2003; 36: 267-78.
4. Aldous MB, Grayston JT, Wang SP et al. Seroepidemiology of Clamydia pneumoniae. J Infect Dis 1992;166:646-9.
5. Reeve RVA,Carter LA,Taylor N, et al. Respiratory tract infections and importation of exotic birds. Lancent 1988;829-30
6. SAROSI G. “Atypical pneumonia” Why this term may be better left unsaid. Postgrad Med 1999; 105: 131-2.
7. WAITES K, TALKINGTON D. Mycoplasma pneumoniae and Its Role as a Human Pathogen. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 697-728.
8. Paul M, García C, Vega-Briceño L. Infección por Mycoplasma pneumoniae. Neumoped 2007; 2(3):140-146.
9. PRINCIPI N, ESPOSITO S. Emerging role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in paediatric respiratory-tract infections. Lancet Infect Dis 2001; 1: 334-44.
10. HYDE T, GILBERT M, SCHWARTZ S, ZELL E, WATT J, THACKER W, TALKINGTOND, BESSER R. Azithromycin Prophylaxis during a Hospital Outbreak of Mycoplasma pneumoniae Pneumonia. J Infect Dis 2001; 183: 907-12.