Diabetes mellitus tipo 2
Cristina es una paciente de 48 años de edad, casada, dedicada al hogar, sedentaria, con estudios hasta preparatoria. AHF: Madre de 68 años con diabetes mellitus, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica ya en tratamiento sustitutivo de la función renal con diálisis peritoneal. Padre de 70 años con hipertensión arterial sistémica y sobrepeso. AP: Tabaquismo positivo desde hace 20 años con consumo de 3 cigarros por día. Su alimentación es con alto consumo hidratos de carbono y grasas saturadas y a veces sólo realiza dos comidas al día.
AGO: Menarca: 11 años, Gestas: III, Partos: 2, Cesáreas 1 (la indicación de la cesárea fue sufrimiento fetal agudo y desproporción cefalopélvica por producto macrosómico de 4.3 Kg). FUM hace 2 años. Le realizaron histerectomía total abdominal a los 46 años por miomatosis uterina.
PA: Refiere que en los últimos 8 años ha ganado peso de forma progresiva por lo que ha llevado a cabo múltiples dietas y tratamientos alternativos en un intento por perder peso, sin embargo no lo ha logrado. Desde hace 2 meses acude a que le realicen “masajes reductivos” pero dice que en lugar de bajar de peso ha aumentado aún más; el masajista le dijo que “probablemente tenía problemas con su tiroides y que por ello no habían tenido éxito con los masajes” por lo que le aconsejó acudir con un médico. Además, desde hace 1 mes ha notado astenia, adinamia, fatiga fácil, poliuria y nicturia.
EF: Peso: 90 Kg, Talla: 162 cm, IMC 34.29, circunferencia de cintura: 94 cm, circunferencia de cadera: 98 cm, T/A 140/85 mmHg. Tiroides de tamaño normal, sin nódulos palpables. Disminución del murmullo vesicular de forma generalizada, sin integrarse síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos, de baja tonalidad con frecuencia de 66X´. Abdomen con abundante panículo adiposo, sin datos de irritación peritoneal y peristalsis normal. Extremidades inferiores sin edema y con fuerza muscular normal.
Datos complementarios
Química sanguínea:
Glucosa de ayuno 118 mg/dl,
Cr 1.0 mg/dl.
BUN 20 mg/dl.
Acido úrico 9.8.
BH y electrolitos séricos:
Hb 14.1 g/dl.
Leucocitos 6,000 cel /mm3.
Plaquetas 350 000.
Sodio 145 mEq/l.
K 4 mEq/l.
Hormona Estimulante de Tiroides:
TSH 2.40 µUI/L
Curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) con 75 g de glucosa:
Basal: 124 mg/dl
30 min. 184 mg/dl
1 hora 275 mg/dl
90 min 256 mg/dl
2 horas 210 mg/dl
3 horas 165 mg/dl
Con esta información se establece el diagnóstico de Diabetes mellitus tipo II y se instala tratamiento con dieta de reducción y actividad física adecuada. Según la respuesta, en la siguiente consulta dentro de un mes, se definirá el tratamiento a mayor plazo.
OPINION DEL EXPERTO
Dra. Rocío Bermúdez
Servicio de Medicina Interna.Hospital General de Zona 1-A “Venados”, IMSS
La diabetes mellitus tipo2 es una enfermedad genéticamente heterogénea que resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales y cuya fisiopatología involucra defectos tanto en la secreción como en la acción de la insulina. De esta manera, para que la enfermedad se manifieste clínicamente es necesario que el individuo presente tanto defecto en la acción de la hormona (resistencia a la insulina) como defecto en la secreción.
Los factores ambientales involucrados en este tipo de diabetes son obesidad, sedentarismo y alimentación inadecuada con alto consumo de grasas saturadas y carbohidratos simples. El uso de insulina no es indispensable para la vida de estos enfermos, aunque muchos de ellos terminan requiriéndola cuando ya no tienen reserva pancreática (a mayor tiempo de evolución de la diabetes habrá menor reserva pancreática y por lo tanto, mayor probabilidad de requerir insulina).
Algunos medicamentos son capaces de desencadenar la diabetes tipo II:
Los glucocorticoides puede desencadenar la diabetes ya que estimulan la gluconeogénesis y además, favorecen la obesidad y la resistencia a la insulina.
Las hormonas tiroideas a dosis altas puede ser causa de diabetes porque incrementan la degradación de insulina y esto a su vez favorece las alteraciones en el metabolismo de los
Carbohidratos.
El diazóxido es un hipotensor arterial y su uso puede ser causa de diabetes. Su efecto hiperglucemiante se debe a que inhibe la secreción de insulina al evitar o retardar el cierre de los canales de K sensibles al ATP. De igual forma, el fármaco disminuye la utilización de glucosa por el músculo y estimula le gluconeogénesis hepática.
El ácido nicotínico (niacina) es una vitamina del complejo B y, a dosis altas, puede ser usado en el tratamiento de las dislipidemias ya que disminuye la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lo que trae como consecuencia una reducción en los niveles de triglicéridos y del colesterol-LDL. Sin embargo, debido a que presenta muchos efectos secundarios, su uso clínico se ve limitado. Dentro de los efectos indeseables que se pueden presentar con su uso se encuentra la hipeuricemia, síntomas gastrointestinales, daño hepático, ruborización y alteraciones en el metabolismo de la glucosa como glucosa de ayuno anormal, intolerancia a la glucosa y DIABETES MELLITUS. El mecanismo por medio del cual causa alteraciones en el metabolismo de la glucosa es por inducir resistencia a la insulina y, por lo tanto, no es el fármaco de primera línea para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes diabéticos.
La pentamidina es una droga con actividad antoprotozoaria que pertenece al grupo de las diamidinas. Uno de sus principales usos clínicos ha sido el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis carinii (cuando los pacientes son alérgicos a las sulfas o no se pueden emplear otras alternativas farmacológicas).
La diabetes tipo 2 se asocia de forma muy frecuente con el síndrome metabólico. Los niveles de insulina al momento del diagnóstico por lo general son normales o poco elevados. En la gran mayoría de los casos los pacientes son obesos, con resistencia a la insulina e inicialmente hay buena respuesta al tratamiento con hipoglucemiantes orales (aunque puede haber fracaso primario y en muchos casos, con el agotamiento de la reserva pancreática, habrá fracaso secundario).
En este tipo de diabetes no hay tendencia a la cetosis, los anticuerpos anti ICA, IAA y Anti GAD son negativos, existe susceptibilidad genética pero no hay relación al HLA por lo que los marcadores genéticos relacionados con diabetes (antígenos HLA) están ausentes, tampoco hay anticuerpos antivirales y no hay concordancia en gemelos. Así, la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad poligénica con elevada frecuencia de resistencia a la insulina y defectos en la secreción de dicha hormona.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad se puede establecer si:
1) El paciente presenta glucosa de ayuno, corroborada en una segunda ocasión en un día diferente, ≥ 126 mg/dl.
2) Se detecta un nivel de glucosa casual ≥ 200 mg/dl, junto con síntomas clásicos de la hiperglucemia: poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable o
3) Si el valor de glucosa a las dos horas en una curva de tolerancia a la glucosa oral ≥ 140 mg/dl pero menor de 200 mg/dl, define a la intolerancia a la glucosa y con un valor mayor de 200 mg/dl se establece diagnóstico de diabetes mellitus.
Tratamiento
Para poder indicar el tratamiento adecuado a su paciente del caso clínico, usted debe de conocer los grupos de hipoglucemiantes orales, su mecanismo de acción y a qué grupo pertenece cada fármaco.
Hasta el momento actual se dispone de 6 grupos de hipoglucemiantes orales para su uso clínico:
Sulfonilureas. Son un grupo de fármacos que actúan sobre las células beta del páncreas estimulando la liberación de insulina. Dichos fármacos se unen a un receptor, lo que causa el cierre del canal de potasio ATP dependiente y posterior despolarización de la membrana e ingreso acelerado de calcio. La entrada de calcio conduce a la migración de los gránulos de insulina hasta la superficie de la membrana celular, lugar en donde se rompen dichos gránulos y se libera la insulina. La tolbutamida (1ª generación, la glibenclamida (2ª generación) y la glimepirida (3ª generación) corresponden a este grupo.
Biguanidas. son fármacos anti-hiperglucemiantes y ayudan a disminuir la resistencia a la insulina. Los fármacos de este grupo inhiben la producción hepática de glucosa e incrementan la utilización de glucosa en el tejido adiposo y músculo. La metformina es el fármaco prototipo de este grupo.
Tiazolidinedionas. Son fármacos que actúan sobre los PPARs (Peroxisome Proliferator Activated Receptor) gamma, modulando la diferenciación, distribución del ciclo celular y la expresión génica en diferentes tejidos como el adiposo, músculo, células beta del páncreas e hígado, entre otros. Un ejemplo de fármaco de este grupo es la rosiglitazona.
Inhibidores de la alfaglucosidasa. Son fármacos que retardan la digestión de los carbohidratos a nivel intestinal, retrasan la absorción de glucosa y hacen menos marcados los picos posprandiales de glucosa pueden emplearse en pacientes con daño renal y no provocan hipoglucemia ni ganancia de peso.
Meglitinidas. Su mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas ya que también cierran los canales de potasio de las células beta del páncreas. Sin embargo, el sitio de unión específico al receptor de sulfonilureas es distinto, lo que lleva a la secreción de insulina por un tiempo más breve, motivo por el cual pueden ser utilizadas para el manejo de la hiperglucemia postprandial.
Dipeptidylpeptidasa-IV (DPP-IV). Esta es una enzima que favorece la degradación de hormonas incretinas como el péptido similar al glucágon (GLP-1= glucagon-like-peptide-1) y el péptido inhibidor gástrico o también denominado péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP= Gastric inhibitory polypeptide / glucosa-dependent insulinotropic peptide).
Su mecanismo de acción trae como consecuencia incremento en la secreción de insulina, inhibición de la producción de glucagón, disminución de la producción hepática de glucosa, preservación de las células beta, saciedad temprana y retardo en el vaciamiento gástrico.
Comentario final
El acelerado aumento de los casos de obesidad ha generado a su vez un importante incremento de la prevalencia de síndrome metabólico y de diabetes mellitus tipo 2 con proporciones de epidemia. Lo anterior tiene un gran impacto social y podría devastar muchos sistemas sanitarios, especialmente el de países en vías de desarrollo como el nuestro.
Es bien sabido que existe una predisposición genética para el desarrollo de DM2 la cual está influida por factores ambientales que son modificables como el sedentarismo, la obesidad y el tipo de alimentación, lo que lleva en un principio a desarrollo de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia secundaria y posteriormente a una progresiva disminución de la secreción de insulina lo que culmina en el desarrollo de diabetes.
La evidencia científica actual demuestra que los cambios en el estilo de vida con aumento en la actividad física, reducción de peso y modificaciones en le dieta son la piedra angular en el tratamiento de la diabetes además de ser una medida que puede reducir la incidencia de DM2. Las repercusiones de las complicaciones de la DM2 afectan notablemente a la calidad de vida de estos pacientes y comportan un elevado costo para el sistema sanitario, por lo que el tratamiento debe ser agresivo. Los pacientes con DM2 tienen un incremento de 4-5 veces en la morbilidad y mortalidad cardiovascular, considerándose un factor de riesgo mayor e independiente para enfermedad cardiovascular.
El tratamiento inicial en pacientes con DM2 son los cambios en el estilo de vida, pero debido a que en la mayoría de los pacientes estas medidas son insuficientes, en ausencia de criterios de insulinización, se debe instaurar tratamiento con hipoglucemiantes orales. Debido a que la DM2 es el resultado de los defectos tanto en la acción como en la secreción de la insulina, los criterios en la selección del fármaco dependerán de las características del paciente (edad, grado de hiperglucemia, peso, comorbilidades asociadas) y las propiedades del medicamento (mecanismo de acción, perfil de seguridad, contraindicaciones, costo, etc).
Usualmente primero se recomienda la monoterapia; sin embargo, la terapia combinada usando fármacos con efectos aditivos por sus diferentes mecanismos de acción, puede ser necesaria para lograr un adecuado control de la glucosa. De igual forma, debido a que la enfermedad se caracteriza por agotamiento progresivo de las células beta, el uso de insulina exógena a largo plazo suele requerirse, ya sea como único tratamiento o bien a menudo junto con hipoglucemiantes orales.
Finalmente, debido a que un altísimo porcentaje de pacientes diabéticos tienen síndrome metabólico, suele requerirse no sólo control de la glucosa sino tratamiento de cada uno de los elementos del síndrome que estén presentes con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones cardiovasculares.
Referencia Bibliográficas
Reza-Albarrán A. Inhibidores de alfa-glucosidasa. En Gómez-Pérez FJ, Aguilar-Salinas CA. Diabetes Actualidades Terapéuticas. Medicina & Mercadotecnia, S.A de C.V. Primera edición, 2004, pp 177-82.
World Health Organization: Definition Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Geneva, World Health Org. 1999.
Diabetes Care, volume 31, Supplement 1, January 2008.