Capítulo 6: Semiología radiológica del Tórax mediante radiología simple.

(Continúa)

RADIOLOGÍA SIMPLE DEL TORAX (con la colaboración de la Dra. Dra. Nahima Delon Huerta. Centro de Especialidades Médicas, Xalapa. Ver.)

El complemento indispensable para los estudios neumológicos es la exploración radiológica del tórax que, por sus características organofuncionales, al formar parte del sistema, el aire intrapulmonar, éste sirve de medio de contraste natural para la observación de los órganos intratorácicos, por lo que los estudios radiológicos resultan ser un elemento fundamental para el estudio del paciente.

Aun cuando la interpretación de estudios radiográficos es tarea del especialista en Radiología e Imagen, es necesario que el médico ajeno a la especialidad pueda identificar las patologías más frecuentes para dar una pronta atención al paciente. El secreto para el entendimiento de los diversos estudios esta en entender que nada es tan difícil como parece.

La exploración que se realiza con mayor frecuencia en cualquier departamento de radiodiagnóstico es sin dudas la radiografía simple de tórax. A pesar de los avances en los últimos años aún no existe un método que aporte tantos datos con una exposición baja de radiación y un tiempo de realización mínimo como lo es la radiografía simple de tórax. La técnica para su adquisición ha variado muy poco desde hace más de 100 años. En 1895 que es cuando se empezó a utilizar.

 

Fig.6.36 Imagen de una de las primeras radiografías torácicas en donde se muestra aumento de volumen a nivel hiliar izquierdo secundario a un tumor maligno.

 

La exploración habitual de tórax consiste en la realización de dos radiografías   con el paciente de pie, una proyección posteroanterior (también denominada Tele de tórax) y una lateral que generalmente es izquierda . Ambas deben ser realizadas con el paciente en máxima inspiración. No es lo mismo una radiografía posteroanterior (PA) que anteroposterior (AP), estos términos indican el sitio de entrada de los rayos X.

Las técnica adecuada para obtener una radiografía PA de tórax en paciente de pie, recto, en máxima inspiración con clavículas centradas a apófisis espinosas dorsales. Las escápulas deben estar fuera del campo pulmonar, para esto se coloca el dorso de la mano en crestas iliacas con los hombros flexionados anteriormente el rayo entra por la espalda entre en un punto imaginario entre ambas escápulas a una distancia de 1.8 metros desde el foco (es decir la fuente emisora de rayos X) a la película o chasis, fuente receptora de los Rayos X

 

Fig. 6.37.- Posicionamiento del paciente para la toma de radiografía Posteroanterior de tórax. Se puede observar la colocación de los brazos a la altura de la cresta iliaca para abatir las escapulas del campo pulmonar.

Fig. 6.38 Radiografía posteroanterior de tórax con la técnica digital, permite la valoración de la totalidad de la columna vertebral sin perder detalle de estructuras mediastinales.

 

Fig. 6.39 Adecuado posicionamiento de un paciente para toma de una radiografía lateral izquierda (a). Radiografía Lateral izquierda normal.

En una radiografía anteroposterior la silueta cardiaca se encuentra magnificada dando así una falsa impresión de cardiomegalia, debido a que el corazón se encuentra más distante del receptor de rayos X, no así en la radiografía posteroanterior en donde el corazón se encuentra cercano a la placa o chasis en este caso la magnificación es mínima. El mismo principio aplica a la Radiografía lateral, se toma izquierda debido a que el corazón se encuentra mas cercano a la pared izquierda y minimiza la magnificación.

La radiografía anteroposterior es generalmente usada para valorar estructuras óseas o en pacientes graves en donde la bipedestación no es posible.

 

Fig. 6.40 Imagen de una radiografía posteroanterior de tórax (a), proyección anteroposterior de tórax (b); identifique como la silueta cardiaca se encuentra más grande y la inspiración no es la adecuada debido a su posicionamiento en cama.

 

 

Se prefiere siempre la radiografía PA en bipedestación a la proyección AP en decúbito porque 1) existe menos amplificación y la imagen mediastinal es más nítida; 2) el paciente erecto inspira más profundamente, con lo que se muestra más pulmón; 3) el aire y el líquido en la pleura son más fáciles de identificar.

Las radiografías de tórax actualmente se realizan con un kilovoltaje moderadamente alto (120-140 kvp) para una adecuada penetración debido a la amplia gama de densidades desde el aire pulmonar hasta la opacidad de la columna vertebral. La radiografía lateral de tórax es importante cuando se sospecha alguna lesión que puede estar oculta, ya que hasta el 26% del volumen pulmonar se encuentra tapado por estructuras mediastinales, corazón, y estructuras subdiafragmáticas en la proyección posteroanterior. De ahí que la radiografía lateral sea importante en la detección y localización de lesiones mediastínicas y pulmonares.

 

Fig. 6.41 Radiografía PA de tórax en donde se ha remarcado el área pulmonar y se puede identificar como parte de estos queda parcialmente oculto por estructuras óseas, mediastinales y abdominales.

 Proyecciones adicionales:
La proyección en decúbito lateral como su nombre lo indica es una proyección frontal tomada con rayo horizontal, con el paciente acostado sobre un lado, su propósito principal es mostrar movimiento del líquido en el espacio pleural.

Las radiografías oblicuas aunque poco usadas son útiles en ciertas situaciones para confirmar la presencia de un nódulo o separar los vasos normales  superpuestos o lesiones óseas que pudieran simular un nódulo. Y son más sensibles para detectar calcificaciones pleurales.

 

 Fig. 6.42 a) ODA, signos para reconocer de qué oblicuidad se trata, b) Grado de oblicuidad correcta en ODA.

Fig. 6.43 OIA, a) signos para reconocer de qué oblicuidad se trata, b) grado de oblicuidad correcta.

La exploración lordótica (apicograma) es utilizada para la valoración de los ápices pulmonares, para ello se angula el haz de rayos X 15º en dirección craneal, o dejando el rayo horizontal y angulando el paciente hacia atrás, actualmente casi en desuso.

 

 Fig. 6.44 Adecuada colocación del paciente en posición lordótica. b) radiografía lordótica que muestra mejor los ápices pulmonares.

La exploración portátil representa un problema en la radiología del tórax ya que el posicionamiento del paciente no es el óptimo en la mayoría de los casos, al ser pacientes graves o monitorizados la radiografía se toma en en anteroposterior, dando así magnificación cardiaca que debe ser tomada en cuenta y no dar el diagnóstico de cardiomegalia; sin embargo representa una enorme utilidad debido a que en la mayoría de los casos muestra hallazgos que motivan a un cambio en la terapéutica de los pacientes.

 

 Fig. 6.45  Paciente en una Unidad de cuidados intensivos. Proyección AP del mismo paciente.

Se han generado marcados avances en imagen torácica convencional desde la década pasada. El más memorable de ellos en sin duda la rápida conversión de los sistemas basados en película radiográfica a sistemas radiográficos digitales.

La radiología computada es ahora la modalidad de imagen preferida por su capacidad diagnóstica y menor gasto de recursos ya que disminuye la cantidad de estudios que se repiten y que proporcionan mayor radiación al paciente.

Otras tecnologías emergentes ya utilizadas son el CAD o Diagnóstico asistido Por Computadora que es la detección computarizada de lesiones mediante programas  sofisticados que apoyan en la interpretación del radiólogo. La tomosíntesis es un método que permite múltiples imágenes seccionales desde un plano superficial a profundo, para valorar cada uno independientemente sin la sobre posición de estructuras como el esternón. Una de sus mayores utilidades es el quitar estructuras como las costillas que cubren un 70% de el área torácica.

 

 Fig.6.46 Radiografías PA y plano de tomosíntesis en una paciente en vigilancia de cáncer de mama, en la segunda proyección podemos observar mejor los bordes de un pequeño nódulo pulmonar basal derecho apenas visualizado en la proyección convencional.

Otros métodos como la imagen con energía dual y las imágenes por sustracción digital aunados a la actual radiología torácica convencional parecen prometedores y rigurosa validación científica será necesaria para su aplicación.

Interpretación sistematizada.

La interpretación de cualquier estudio radiográfico debe de realizarse sistematizada y ordenadamente para llegar a un diagnóstico certero sin omitir detalles importantes. La mayoría de los lectores inexpertos utilizan comúnmente el visualizar una imagen y decir cual diagnóstico es el primero que se viene a la mente.

Las razones por las cuales debemos omitir hacer un diagnóstico apresurado y mediante ese razonamiento es porque, hallazgos sutiles pueden ser omitidos si no se buscan intencionalmente. Una vez que se detecta una gran lesión se deja de buscar otros hallazgos finos. Por lo tanto se debe emplear un abordaje sistemático es decir un método de lectura de tal forma que siempre se revisen los mismos puntos de la radiografía y no se omita ninguna estructura. Existen diversos abordajes, algunos inician de las partes externas hasta terminar en el mediastino, otros del mediastino y al final los pulmones, etc. Lo que sí es importante es que el médico elija un método y revise cada radiografía de la misma manera.

Un método sencillo que se sugiere es revisar cuidadosamente la radiografía por el siguiente método de secciones de la misma, lo que permite relacionarse con las diferentes áreas de estudio:

 

Figura 6.47 Telerradiografía de tórax en P. A. de una persona del sexo masculino. Se señalan en la misma, las zonas de lectura, que no corresponde en forma alguna a segmentación lobar. Las líneas horizontales de arriba hacia abajo se trazan, a la altura de la inserción de la primera costilla con el mango del esternón. La segunda sobre el hilio pulmonar. La tercera en la porción más baja del propio hilio pulmonar. Las verticales deben ser estrictamente medioclaviculares. VE, VI: vértice externo, vértice interno, o AI, AE: apical interna y apical externa. ICHI, ICHE: intercleidohiliar interna e intercleidohiliar externa PH, H: parahiliar e hiliar. BI, BE: basal interna y basal externa.

 

Figura 6.48 Telerradiografía en P.A. del mismo caso anterior. La esquematización dibujada pretende señalar la proyección aproximada segmentaria en ambos campos pulmonares. Se indican numeralmentc algunos de ellos. Pulmón derecho: 1. Segmento superior.. 2. Segmento anterior. 3. Segmento posterior. 4. Segmento medial superior. 5. Segmento medial inferior. 6. Segmento apical lóbulo inferior. 7. Segmento anterior. Pulmón izquierdo: 1 -3. Segmento ápico posterior . 2. Segmento anterior. 4 Segmento Ungular superior. 5. Segmento lingular inferior. 7-8 Segmento anteromedial.

 

En general existen puntos que no se deben omitir en la valoración de una radiografía de tórax, para facilitar su estudio los hemos agrupados de la siguiente manera.  

Pasos a seguir para valorar una radiografía de tórax:

1.- El estudio corresponde al paciente?.
2.- Está bien tomado el estudio?.
3.- Anatomía radiológica. ( Huesos, partes blandas, bordes mediastinales, vía aérea central, pulmones, pleura, diafragma)
4.- Dispositivos (vitales, catéteres, sondas).
5.- Neumotórax y derrame pleural.
6.- Valorar estructuras vasculares. (Vasculatura a nivel pulmonar, Volumen vascular, edema pulmonar)
7.- Evaluación del parénquima pulmonar.(Ocupación alveolar, pérdida del volumen, afección intersticial).
8.- Otras anormalidades.

1.- ¿El estudio corresponde al paciente?
Asegurarse que la radiografía corresponde al paciente que estamos estudiando es lo primero que debemos de valorar antes de echar un vistazo a todo lo demás. No es ajeno ni raro que el personal que toma el estudio cometa errores  al capturar los datos del paciente o nosotros mismos al tomar el estudio de otro paciente.  Además del nombre del paciente podemos saber si es hombre o mujer, la edad y el estudio que se le realizó. La etiqueta o marcador del paciente debe ser colocado en el lado derecho del paciente que nosotros lo observamos hacia nuestro lado izquierdo como si el paciente estuviera de viéndonos frente a frente. Entonces la izquierda del paciente es nuestra derecha y viceversa. Ver las siluetas mamarias en un paciente masculino no es normal. Por eso tenemos que verificar que el estudio corresponde no solo en nombre sino también en rasgos radiológicos al paciente.

2.- Técnica adecuada.

Un estudio radiográfico que carece de calidad muchas veces confunde o nos puede llevar a tomar decisiones erróneas. Por eso lo primero que debemos hacer posterior a verificar q sea el paciente indicado es valorara la calidad de la radiografía. Toda la región de interés debe ser incluida, en la radiografía de tórax los pulmones deben ser enteramente incluidos, si se excluyen parcialmente ápices o bases pequeños neumotórax pueden pasar desapercibidos. Placas rotadas causan problemas en la evaluación del mediastino y pueden dar una falsa impresión de crecimientos ganglionares, placas con falta de inspiración dan falsos diagnóstico de afección del parénquima pulmonar como neumonías o atelectasias. Una adecuada inspiración incluye la visualización de 6 a 7 arcos costales anteriores y de 10 a 11 arcos posteriores. Valorar si el paciente se encuentra de pie o acostado, si es posteroanterior o anteroposterior, si se encuentra centrada es decir clavículas alineadas.

 

 Fig. 6.47.- Radiografía anteroposterior en una paciente con marcada cifosis dorsal y astenia que dificultaba su posicionamiento. a) En la primera radiografía AP observamos rotación hacia la izquierda que simula una grave patología pulmonar. b)  la segunda radiografía aun presenta discreta rotación hacia la izquierda, sin embargo ya se identifican con más detalle las estructuras pulmonares.

En general existen cuatro densidades diferentes que son valoradas en las radiografías de tórax y son: hueso, tejidos blandos, aire y grasa.  La densidad grasa es frecuentemente citada en radiografías como la abdominal, aunque en el tórax no es tan habitual identificarla. El hueso se observa como lo más denso es decir, lo más blanco, de ahí los tejidos blandos con densidad intermedia y el aire negro. Podemos encontrar una quinta densidad que es la densidad metal que no es propia del cuerpo pero la vamos a encontrar en dispositivos como marcapasos, endoprótesis aórticas, cuerpos extraños (monedas, prótesis dentales estructuras., tornillos, etc).

En una placa muy penetrada (es decir muy negra) (a) no se visualizaría nada de vasculatura pulmonar, sin embargo con la digitalización es factible tener placas con buena técnica e identificar los cuerpos vertebrales en su totalidad. En una placa sub expuesta (b) es decir blanda no se identifica una adecuada diferenciación entre las

 

 Fig. 6.49 Radiografías con mala técnica por sobre exposición(a) y subexpuesta (b)

3.-Anatomía radiológica:

El conocimiento amplio de la anatomía permite una adecuada valoración de las estructuras torácicas, no se puede identificar lo anormal si antes no se conoce lo normal. Así tenemos que para la evaluación radiológica del tórax debemos de considerar diversas estructuras que son identificables en la radiografía simple. Cada médico puede llevar un orden diferente de interpretación, siempre y cuando no se omitan estructuras y se repita el mismo siempre. Para fines prácticos la vamos a dividir en:

•    Partes blandas: piel, pliegues cutáneos, pliegues axilares, músculos intercostales, músculos pectorales, glándulas mamarias, pezones.
•    Esqueleto torácico: las vértebras, clavículas, el esternón, los arcos costales, escapula.
•    Diafragma: ángulos costofrénico y cardiofrénico.
•    Mediastino: corazón aorta, arteria pulmonar.
•    Pulmones: hilios pulmonares, bronquios.

 

 Fig.6.50 Radiografía PA de tórax normal a)  se identifican las diferentes estructuras Es, Escapula, Tr Tráquea; AP, Arteria Pulmonar; Ao, Aorta; AD, Aurícula derecha; VI, Ventrículo izquierdo; VCS, Vena cava superior; ACF, Angulo Cardiofrénico; ACD, Angulo costo diafragmático; D, Diafragma; E: Estomago; VAP, ventana aortopulmonar.

Las partes blandas es todo el tejido que se localiza por fuera de la caja torácica. De entrada nos permite saber si es un paciente obeso, complexión media,  delgado. Las sombras mamarias nos indican que es un paciente femenino. Algo muy importante a considerar son los pezones, ya que no es raro que se describan como nódulos pulmonares. Lo primero que se deberá hacer es buscar ambos pezones y una vez identificados buscar nuevos nódulos pulmonares. Existen condiciones pulmonares que involucran las partes blandas como por ejemplo una fractura costal en un paciente que sufrió un accidente automovilístico, y se identifica aire a nivel de partes blandas es indicativo de neumotórax y hay q buscarlo intencionadamente.  

Anatomía ósea.

Las estructuras óseas en el tórax son fácilmente valorables. El esternón se localiza anteriormente en la línea media. Como muchas estructuras se localizan también en la línea media es difícil valorarlo a detalle. La columna lumbar se localiza en la línea media aunque también posteriormente. En una radiografía con adecuada penetración es posible discernir los cuerpos vertebrales a través del corazón. Aunque por la sobre posición de estructuras no es común que lesiones vertebrales pasen inadvertidas, siendo mejor valoradas en la radiografía lateral.

Las costillas son valoradas tanto en radiografías laterales como en frontales. La porción posterior presenta un curso horizontal, para dirigirse lateral y anteriormente medial con dirección caudal. En la proyección lateral derecha e izquierda se traslapan con una dirección de posterior a anterior. 

 

Fig. 5.52 Cuenta de costillas y relación de las escápulas en la placa tomada en la posición adecuada.

 

En términos generales la escapula se sobrepone hacia las áreas pulmonares y pared torácica. Es muy importante reconocer su borde interno puesto que en ojos inexpertos es frecuente la confusión con neumotórax. En la proyección lateral ambas escapulas se proyectan sobre los ápices pulmonares.

Diafragma. Como ya sabemos el diafragma es un musculo en forma de domo que divide la cavidad torácica de la cavidad abdominal, se inserta anteriormente en el esternón, en los 6 últimos arcos costales y posteriormente en vértebras lumbares.  Es un músculo que participa en la respiración y hay que considerar q puede modificarse por la misma de entre 3 y 7 cm.
El hemidiafragma derecho es más alto que el izquierdo en la mayoría de los casos, y un pequeño porcentaje se localizan a la misma altura o el izquierdo más alto que el derecho. Se deben valorar los ángulos cardiofrénico y costodiafragmático en busca de derrame pleural, lesiones que los ocupen o los borren es decir tengan la misma densidad visual. En la radiografía lateral la manera en la que vamos a identificar los hemidiafragmas es el izquierdo esta en continuidad con la pared anterior y está en contacto con el corazón, y el derecho se encuentra más arriba que el izquierdo.

 

Fig. 6.53 El diafragma derecho es más alto que el izquierdo

 

Mediastino.

Es posible diferenciar el mediastino porque está rodeado de aire pulmonar, las estructuras internas como cámaras cardiacas, septos y grandes vasos no es posible delimitarlas. Por tal motivo en el mediastino consideramos “bordes” que son las porciones laterales del mismo que están en contacto con los pulmones. Teniendo así un borde derecho y uno izquierdo que deben ser considerados separadamente. Iniciando con el borde izquierdo, de superior a inferior vamos a identificar la aorta en su porción horizontal (algunas veces conocida como “botón aórtico”), la arteria pulmonar principal y el ventrículo izquierdo. El borde derecho del mediastino es formado por la vena cava superior, la aurícula derecha y algunas veces se identifica la vena cava inferior aunque no es constante. En una placa lateral le vamos a estudiar un borde anterior, de arriba abajo vamos a apreciar la aorta ascendente y cara anterior del ventrículo derecho. En el borde posterior vamos a observar la aurícula izquierda superiormente y el ventrículo izquierdo inferiormente. El signo más frecuente de enfermedad mediastínica es el ensanchamiento mediastínico. Toda prominencia detectada a parte de las ya comentadas debe ser tomada como anormalidad y ser estudiada a detalle incluso por otros métodos de imagen.

 

 Fig. 6.54 Representación de las cavidades del corazón y su relación mediastinal: a) Cavidades derechas b) Cavidades izquierdas.

Existen varios métodos para dividir el mediastino, ninguno es perfecto porque las estructuras normales y los diversos padecimientos a menudo atraviesan estas divisiones  virtuales. Basándose en la radiografía lateral de tórax, el método de Felson es el mas simple y es el que vamos a exponer a continuación. El mediastino se va dividir en 3 compartimentos, el anterior (también llamado espacio claro retroesternal) se encuentra delimitado anteriormente por el esternón y posteriormente por una línea que pasa por delante de la tráquea pero posterior al corazón. El mediastino medio y posterior están separados por una línea imaginaria a un centímetro por detrás del borde anterior de cuerpos vertebrales.
 
La estructura más grande a nivel mediastinal es el corazón. Este lo vamos a valorar en sus contornos únicamente como ya se expuso con anterioridad. Cualquier aumento en uno de sus bordes es indicativo de enfermedad y deberá ser estudiado por otros métodos diagnósticos.

Índice cardiotorácico

Un parámetro frecuentemente utilizado para evaluar de manera indirecta el tamaño del corazón utilizando una radiografía de tórax es el índice cardiotorácico. Para esto la medición debe hacerse en una radiografía Posteroanterior (PA)  y no en una placa posteroanterior(PA) por la magnificación cardiaca comentada con anterioridad. Para obtener el índice cardiotorácico, se deben realizar las siguientes mediciones:

1) Se traza una línea recta vertical que pase por el centro del tórax; 2) Perpendicular a ella una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (A), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (B); 3) posteriormente se traza otra línea horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del Hemidiafragma derecho (C); sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico.

Este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde el segundo al quinto años, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año. Se considera cardiomegalia cuando es mayor de 0.50.

 

Fig. 6.55 Índice cardio-torácico

Fig.6.56 Medición del corazón normal

Pleura y espacio pleural

El espacio pleural está limitado por la pleura visceral que recubre los pulmones, y por la pleura parietal que tapiza la pared torácica, el diafragma y el mediastino, ambas se unen en los hilios, aunque localmente pudieran tener contacto íntimo los espacios pleurales se encuentran separados. El grosor total de  las pleuras parietal y visceral sobre la convexidad pulmonar y sobre las superficies diafragmáticas es normalmente insuficiente para permitir que sean visibles radiográficamente, excepto por tomografía computada de alta resolución. Si embargo es visible cuando el haz incide tangencialmente en su superficie.

Las cisuras son capas contiguas de pleura visceral entre los lóbulos pulmonares,  normalmente son incompletas, es decir, no separan en su totalidad los lóbulos pulmonares entre un 40 y 90% de las veces, esto permite el paso colateral de aire de un lóbulo a otro o la expansión dela enfermedad. Las cisuras mayores (oblicuas) separan los lóbulos superiores del inferior en el izquierdo y del medio en el lado derecho. Comienzan a nivel de la 5ta vertebra dorsal y se extienden oblicuamente hacia abajo y delante de forma paralela a la 6ta costilla y terminando en el diafragma. La cisura menor separa el lóbulo superior derecho del medio, es horizontal a la altura de la 4ta costilla y su borde anterior es generalmente más bajo que el posterior.
La periferia de la base de cada cavidad pleural forma un canal profundo en torno a la cúpula del hemidiafragma correspondiente denominado surco o ángulo costofrénico y su porción mas profunda es posterior. Medialmente se forma el ángulo cardiofrénico al contactar el corazón con el hemidiafragma. El borramiento de los mismos indica patología.

 

Figura 6.57 Radiografía lateral izquierda de una persona adulta del sexo masculino. Se aprecia a la derecha la columna vertebral. con sus espacios correspondientes a los discos cartilaginosos. El límite inferior corresponde al diafragma, y sobre él., hacia la izquierda se puede observar la imagen del corazón. Las lineas dibujadas señalan la proyección aproximada de los dos lóbulos pulmonares izquierdos, el superior y el inferior. En el superior también se señala la proyección de la Língula.

Figura 6.58 Radiografía lateral derecha de una persona adulto del sexo masculino. Muy blanda. El dibujo señala la proyección aproximada de los tres lóbulos principales. LS: lóbulo superior. LM: lóbulo medio. Ll: lóbulo inferior.

 

Vía aérea y anatomía pulmonar.

La vía aérea se refiere a todos los órganos y estructuras por donde pasa el aire desde el exterior al interior de los pulmones. Este recorrido inicia en narinas para continuar a través de cornetes, nasofaringe, orofaringe, laringe, tráquea, bronquios principales derecho e izquierdo para finalmente terminar en los alveolos. Todas las estructuras mencionadas  pueden ser valoradas en estudios radiográficos, debido al contraste que hace el aire que pasa dentro de ellas con los tejidos blandos adyacentes.

Con anterioridad al avance y mejoras en las técnicas de adquisición y obtención de imágenes de pacientes con los actuales métodos diagnósticos, la anatomía se estudiaba mediante esquemas que generalmente eran dibujadas a partir de cadáveres, a través de los cortes de estos. En la actualidad, la anatomía debe ser estudiada desde el punto de vista de los diferentes medios de diagnóstico debido a que se obtienen imágenes en pacientes vivos, muchas veces en tiempo real (por ejemplo con el ultrasonido), y con la facilidad de verlas multiplanarmente y en reconstrucciones 3D.  

En la radiografía de tórax vamos a valorar la vía aérea a partir de la tráquea, esta es una estructura tubular cartilagomembranosa que se extiende desde la laringe(cuerpo vertebral de C6) hasta la carina (cuerpo vertebral de D5). La pared de la tráquea es fina, y con leves indentaciones e su contorno producidas por los anillos cartilaginosos que también se encuentran en los bronquios principales y en el intermediario. Estos anillos pueden estar calcificados en adultos especialmente en mujeres. La longitud traqueal extratorácica es de 2 a 4 cm, e intratorácica de 6 a 9cm, se sitúa en la línea media, delante de esófago y tras entrar en el tórax de desvía discretamente hacia la derecha. La pared derecha de la tráquea contacta con las reflexiones pleurales mediastínicas del lóbulo superior, formando la línea paratraqueal derecha, visible en la radiografía PA de tórax. Existe un espacio potencial entre la pared posterior de la mitad derecha de la tráquea y la pared lateral derecha del esófago, que se sitúa por detrás  llamado receso retrotraqueal, que forma la banda paratraqueal posterior, visible en la radiografía lateral. La tráquea se divide en la carina en dos bronquios principales uno derecho y otro izquierdo. Dichos troncos divergen formando un ángulo muy variable entre 35 y 90º con un valor medio de 70º y que no guarda relación aparente con la edad y con el género, en pacientes delgados tiende a ser más agudo y más abierto en obesos. El trayecto del bronquio principal derecho es casi vertical, siendo más corto y ancho que el izquierdo.

Los pulmones llenan el espacio restante que no está ocupado por el mediastino, se dividen en derecho e izquierdo, Los lóbulos están separados entre si por las cisuras que son repliegues pleurales. Los pulmones  están divididos en cinco lóbulos, cada uno con un bronquio del mismo nombre del lóbulo llamados bronquios lobares o lobulares. El pulmón derecho tiene tres lóbulos, el superior o apical, el medio y el inferior. El pulmón izquierdo dos, cada lóbulo tiene a su vez un bronquio del mismo nombre del lóbulo al cual suple. Los lóbulos superior y medio derechos se sitúan anteriormente y están separados entre si por la cisura menor. En ambos pulmones los lóbulos inferiores se localizan posteriormente, por debajo de la cisura mayor. Esta no es visualizada en la proyección anteroposterior, pero ambas son visualizadas en proyección lateral. En el lado derecho los lóbulos superior y medio se sitúan por enfrente de la cisura mayor mientras que en el lado izquierdo solo existe un lóbulo superior (que incluye la língula) que se sitúa enfrente de la cisura mayor.  

Los bronquios lobares a su vez se dividen en bronquios segmentarios, que corresponden con los segmentos pulmonares. Existe una gran variación de tamaño y distribución de los segmentos pulmonares y sus bronquios correspondientes en los diferentes individuos. Antes del advenimiento de los estudios seccionales como la tomografía computada, el estudio de elección para el estudio de los bronquios era la broncografía, actualmente en desuso por la dificultad técnica y las molestias para el paciente por la administración de material de contraste a través de la tráquea. Los bronquios segmentarios se dividen en dos o tres ramas llamadas bronquios subsegmentarios que se dividen en bronquios propiamente dichos y  bronquiolos que tras sucesivas divisiones da origen a los alveolos.

Hilio pulmonar.

Anatómicamente el hilio pulmonar es  el área de la superficie mediastínica del pulmón por donde entran y salen arterias, venas, bronquios principales y vasos linfáticos. Estas estructuras rodeadas de pleura constituyen el pedículo pulmonar. Fleischner ha definido el hilio radiológico como “la sombra compleja producida por las estructuras broncovasculares y el tejido areolar de la región medial del pulmón”. Las estructuras responsables de la densidad hiliar son las arteras pulmonares y las venas pulmonares de los segmentos superiores, ya que las de los inferiores no cruzan el hilio cuando se dirigen ala aurícula izquierda. Los ganglios linfáticos normales son demasiado pequeños para formar el hilio radiológico. El hilio izquierdo es entre 0.5 y 3 cm más alto que el derecho en el 90% de los pacientes, en el resto a la misma altura pero nunca el izquierdo se localiza por abajo del derecho Fig. 6.59