Capítulo 4 LA PIEL
Dr. Amado Saul Cano
Servicio de Dermatología del Hospital General de México
CONSIDERACIONES GENERALES
1.- GENERALIDADES SOBRE LA ANATOMÍA DE LA PIEL
La piel es el órgano más voluminoso y pesado del cuerpo humano, mide aproximadamente ocupa más del 6% del peso total del cuerpo. Tiene diferentes gruesos según donde se localiza: desde medio milímetro en los párpados hasta cuatro milímetros en el talón del pie. Es una muy eficiente barrera protectora y de comunicación con el entorno. Tiene tres capas principales que, de superficie a profundidad, son: la epidermis, la dermis y la hipodermis y además, los llamados anexos cutáneos: mucosas, pelos y uñas. Su doble origen embrionario: del ectodermo y del mesodermo, relaciona a la piel con otros órganos del mismo origen y participa así en la patología de todos los aparatos y sistemas del organismo.
2.- LESIONES DERMATOLÒGICAS ELEMENTALES
Las lesiones dermatológicas elementales pueden ser primitivas y secundarias:
Entre las lesiones primitivas tenemos:
1.- Mancha o macula. Es un simple cambio de color de la piel; como éste depende de dos factores básicos: la cantidad de melanina y la red capilar de la piel, distinguimos dos clases de manchas: Pigmentarias y vasculares.
a) Manchas pigmentarias: La melanina es un pigmento café oscuro que se forma en los melanocitos, células dendríticas derivadas del neuroectodermo v situadas en mayor numero entre las células básales de la epidermis. Si este pigmento aumenta, tenemos las melanosis o melanodermias y si disminuye, tenemos las leucodermias: manchas hipocrómicas y acrómicas si falta totalmente el pigmento. En ocasiones existe una mezcla de manchas hiper y acrómicas: lleucomelanodermias (mal del Pinto). Manchas hipercrómicas se ven en el melasma y en los nevos, manchas hipocrómicas en la pitiríasis alba y en la dermatitis solar, hipocromiantes y acrómicas en el vitiligo.
b) Manchas vasculares: Si solo hay congestión de los vasos se forman manchas rojizas que se borran con la presiòn: mancha eritematosa como el eritema polimorfo y el lupus eritematoso. Otras veces hay mayor daño en las paredes vasculares y por consiguiente hay extravasación: manchas purpúricas que no se borran con la presión: petequias y equimosis También las manchas rojas pueden ser causadas por la neoformación o malformación de vasos, como se ven en los angiomas telangiectasias.
Un tercer tipo de manchas se deben a pigmentos ajenos de la piel: pigmento ictérico, hemosiderina, depósito de sales de plata o colorantes (tatuajes), les llamamos manchas artificiales.
2.- Levantamientos de la piel con contenido líquido: Según su tamaño y la naturaleza de su contenido se dividen en: vesículas y ampollas y pústulas y abscesos.
a) Vesículas y ampollas. Su contenido es seroso. Las vesículas son de algunos milìmetros y las ampollas, también llamadas flictenas o bulas, son de mayor tamaño, hasta de algunos centímetros. Los los herpes y el excema producen vesìculas, las quemaduras y los pènfigos dan ampollas.
b) Pústulas y abscesos. Su contenido es purulento. Las pústulas son de milímetros v situadas en la epidermis; los abscesos son de todos tamaños y pueden abarcar todas las capas de la piel y profundizar más. El acné y el impètigo son enfermedades caracterizadas por este tipo de lesiones.
3.- levantamientos de la piel con contenido sólido: según su evolución y la estirpe celular que las forman, pero no por su tamaño o profundidad, se clasifican en: pápulas, nódulos, gomas, nudosidades y lesiones por deposito de sustancias extrañas como los xantomas, la calcicosis y los comedones.
a) Pápulas: levantamientos firmes, de algunos milimetros, pero bien limitadas, de evolución en días o semanas a semanas y resolutivas; esto es, que si no se lesionan no dejan huella al desaparecer. su contenido es un infiltrado de polimortonucleares y linfohistiocitario inflamatorio, colocado en la dermis superficial y que puede atravesar la epidermis.
Hay pápulas en la sífilis temprana, en los prurigos, en el liquen plano, en las dermatitis.
b) Nódulos: antiguamente llamado tubérculo, es una lesión mayor, bien limitada, firme, superficial o profunda, que evoluciona en meses o años y que no es resolutiva, siempre dejara huella: o cicatriz o una zona afrotica. en su formación intervienen los histiocitos y sus derivados como las celulas epitelioides y gigantes tipo langhans: celulas de Virchow en la lepra, de Mikulicz en el rinoescleroma, granuloma tuberculoide de tuberculosis y micosis profundas.
c) Gomas: son en realidad un nódulo que se reblandece; es un absceso frío. Se ven principalmente en la tuberculosis y en la sífilis tardía.
d) Nudosidad: siempre es confundida con el nódulo, sin embargo, tiene características propias: es una lesión siempre profunda, hipodérmica, muy inflamatoria, dolorosa y caliente; es resolutiva clínicamente aun cuando puede dejar una huella histológica y es de evolución corta, como la pápula (días o semanas). Su estructura es una vasculitis y un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en los septos que separa los lobulillos grasos.
A simple vista parece una zona eritematosa, pero debe palparse para sentir la induración profunda. Caracteriza al síndrome llamado eritema nodoso que se presenta en la lepra, la tuberculosis, la coccidioidomicosis, por infecciones estreptocóccicas, y ocasionalmente por medicamentos.
e) Lesiones por depositos de sustancias extrañas: son lesiones que no entran en la definición de pàpulas o nòdulos aunque tengan apariencia de ellos, porque se deben a la acumulaciòn de diversos materiales ajenos a la piel: calcio (calcinosis), lipidos (xantelasma y xantomas), amiloide (amiloidosis), mucina (mucinosis).
Entre estas lesiones tenemos también el comedón, que es un levantamiento de 1 a 2 mm., aunque los hay gigantes. Están formados por la acumulación de queratina, sebo y gérmenes en el folículo piloso dilatado. Los comedones se observan en el acne y en la elastosis solar de Favre y Racouchot.
4.- Roncha: es una lesión peculiar, la más fugaz; evoluciona en horas y se debe a edema vasomotor.
La roncha está causada por edema vasomotor de los vasos dérmicos, inducido por la histamina y otros mediadores de la inflamación. Pueden ser puntiformes, de diverso tamaño y forma hasta abarcar grandes extensiones (urticaria gigante) y afectar cualquier área de la piel, causando intenso edema de labios, lengua, párpados (edema angioneurótico) Son muy pruriginosas y no dejan ninguna huella al desaparecer, muchas veces espontáneamente. Son características de la urticaria y de los piquetes de insectos.
5. Edemas localizados: Angioedema o edema de Quinke., también llamado edema angioneurótico, se caracteriza por la rápida presentación en la piel y mucosas. su forma común es inducida por alergia, generalmente a medicamentos y sueros de caballo.
LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS:
Entre las lesiones elementales secundarias están: la costra, la escama, la escara, la atrofia, la liquenificación, la esclerosis, la cicatriz, las soluciones de continuidad y las verrugosidades y vegetaciones.
El término placa, que algunos autores le dan cierta individualidad y características propias, para nosotros significa un conjunto de lesiones mas o menos limitadas, y así tenemos placas eritematoescamosas, papulocostrosas, papulovesiculosas, etc. Es solo un término que nos facilita la descripción de las dermatosis.
Las neoformaciones las consideramos aparte de las lesiones primarias y secundarias por que pueden presentar características de cualesquiera de las lesiones ya mencionadas, tienen tendencia a persistir y a crecer y están formadas por la reproducción anormal de las células que las constituyen.
1.- Costra. Es la concreción de un exudado por la desecación de su parte acuosa.
Si es sangre y son puntiformes les llamamos costras hemáticas e indican rascado y por tanto prurito (escabiasis, prúrigo, dermatitis); si son mayores son señal de traumatismo y se llaman sanguíneas.; cuando el exudado es serosidad o pus, la costra toma un color amarillento como de la miel y se llama costra melicérica, resultado de la ruptura de vesículas, ampollas o pústulas (impétigo, dermatitis eczematosa).
2.- Escama. Es la caida en bloque de la capa córnea y siempre se presentan al final de todo proceso inflamatorio.
La escama puede tener aspecto pitiriasiforme como el salvado (pitiriasis rosada, capitis, versicolor), puede ser grande y de aspecto yesoso (psoriasis), puede ser extensa y delgada, en grandes capas (escarlatiniformes, adherente como en el Lupus eritematoso discoide).
3.- Escara: es la caída de una parte necrótica de la piel que puede abarcar cualquiera de sus capas.
La escara se observa como una zona negrusca, bien limitada, a veces con ampollas, se desprende de una ulceración que mas tarde cicatrizará. Se observa en procesos gangrenosos y muy frecuentemente en enfermos con inmovilidad de larga duración como escaras de decúbito. El fenómeno de Lucio en la lepra suelen producirse escaras.
4.- Atrofia: es el adelgazamiento de una o varias estructuras de la piel (epidermis, dermis, vasos y anexos). La piel atrófica se ve adelgazada como papel de cigarrillo, con escaso pigmento, sin bello, con telangiectasias. Característicamente el lupus eritematoso discoide termina su evolución dejando una zona atrófica irreversible de la piel.
5. Liquenificación. Es lo contrario de la atrofia: engrosamiento de las capas de la epidermis.
La liquenificación es el engrosamiento de las capas de la epidermis, sobre todo de la espinosa y de las papilas, lo que da a la piel un aspecto cuadriculado, brillante, paquidérmico. La liquenificación es resultado del rascado crónico y, por tanto, se presenta en enfermedades pruriginosas de larga evolución como la dermatitis solar y el liquen simple. Así pués, recordamos que hay dos lesiones elementales resultantes del prurito: la costra hematica y la liquenificación.
6. Esclerosis. Es el endurecimiento de la piel debido a la producción excesiva de tejido conjuntivo de la dermis.
En la esclerosis la piel se palpa dura y lisa, es brillante, con cambios de color y sin elasticidad. La esclerodermia es un ejemplo de enfermedad caracterizada por esta lesión.
7. Solución de continuidad. Perdida de sustancia que pueden ser muy superficiales, abarcando solo la epidermis: erosiones o exulceraciones, o comprender la dermis, hipodermis y estructuras muy profundas. Cuando son lineales se llaman fisuras y cuando son trayectos que comunican alguna cavidad con la piel se les llama fístulas. el llamado complejo vasculocutaneo de la pierna es el mejor ejemplo de una dermopatía ulcerosa.
8. Cicatriz. Es la reparación de una solución de continuidad por tejido fibroso. las hay lineales y aplanadas, hipertróficas y tumorales o queloides
Un queloide es una cicatriz hipertrofiada, fibrosa y benigna resultante de un trastorno en el desarrollo del proceso de cicatrización.
9. Verrugosidades y vegetaciones. Son dos lesiones semejantes en las que predomina la papilomatosis.
La verrugosidad presenta hiperqueratosis por lo cual es dura, seca y anfractuosa; la vegetación es humeda, friable y mal oliente. Las verrugas vulgares, la tuberculosis, la cromomicosis dan este tipo de lesiones.
10. Las neoformaciones las ponemos aparte de las lesiones primarias y secundarias porque pueden ser de los dos tipos y presentar características de cualquiera de las lesiones ya mencionadas, tienen tendencia a persistir y a crecer y están formadas por la reproducción anormal de las células que las constituyen
El término placa que en algunos textos dan cierta individualidad y características propias, para nosotros significa un conjunto de lesiones más o menos limitadas y así tenemos placas eritematoescamosas, pápulocostrosas, pápulovesiculosas, es un término que nos facilita la descripción de la dermatosis.
Hasta aquí hemos enumerado y descrito las lesiones dermatológicas elementales, pero no basta; en la descripción de una dermatosis es necesario hablar también del cómo, es decir, hablar del número, tamaño, forma, bordes, estado de la superficie, color y consistencia, lo que ayuda al diagnóstico, por ejemplo, si decimos que una dermatosis está formada por placas eritematoescámosas, hay varias posibilidades diagnósticas, pero al decir que son circulares, de borde más activo que el centro, a la mente nos viene el diagnóstico de una tiña del cuerpo.
CARACTERÍSTICAS DE UNA BUENA EXPLORACIÓN DE LA PIEL
Recordar que es muy importante el examen de la piel aparentemente no afectada, pues en ocasiones el paciente puede haber pasado inadvertida alguna otra dermatosis que podría ser más importante. Igualmente no olvidar examinar mucosas, ganglios, el pelo y las uñas ya que participan a menudo de la diversa patología no sólo dermatológica,
1. Primero se ve y después se pregunta dada la accesibilidad de la enfermedad al ojo del explorador.
2. Buena iluminación: preferentemente luz blanca de día o de lámparas situadas lateralmente o de frente al paciente, no arriba de él.
3. Buena temperatura, pues a menudo debe desnudarse al paciente total o parcialmente.
4. Hacer, de ser posible, un diagnóstico dermatológico presuntivo.
5. El interrogatorio es secundario y orientado hacia el diagnóstico presuntivo.
6. En ocasiones será necesario una exploración armada: uso de lupas, cuentahilos, luz de Wood, diascopia o vitropresión, dermatoscopia.
Al término de la exploración de la piel estaremos en condiciones de contestarnos las siguientes preguntas: ¿dónde, qué, cómo y cuándo?, referen-tes a la enfermedad de la piel o dermatosis que tenemos enfrente y por la cual nos consulta el paciente.
1. ¿DÓNDE? TOPOGRAFÍA. Significa enumerar los sitios afectados por la dermatosis de acuerdo con la división clásica del cuerpo humano: cabeza, tronco y extremidades, haciendo hincapié si predomina en algunos sitios como partes expuestas o cubiertas del cuerpo, salientes o entrantes, si es bilateral, si es simétrica o asimétrica. Todo ello nos puede orientar hacia el diagnóstico. Por ejemplo: una dermatosis en los pliegues podría corresponder a una dermatitis atópica, en cambio una situada en la cara podría ser una dermatitis solar o un lupus eritematoso
Con la topografía podremos concluir si la dermatosis es:
a) Localizada a un segmento del cuerpo.
b) Diseminada a varios segmentos.
c) Generalizada si afecta más del 80% de la superficie corporal.
g) Debe determinarse los sitios afectados, los sitios respetados, la predominancia, la mono o biiateralidad y la simetría
2. ¿QUÉ Y CÓMO? MORFOLOGÍA. Las enfermedades de la piel se manifiestan, como todas las enfermedades, por síntomas y signos, sólo que en dermatología los síntomas son muy escasos: ardor, dolor, prurito y trastornos de la sensibilidad y por tanto las más de mil entidades dermatológicas se expresan por signos evidentes al ojo humano.
A los signos de las enfermedades de la piel se les conoce como lesiones dermatológicas elementales, que son como las letras del alfabeto dermatológico. Sin conocerlas e identificarlas no podemos “leer en la piel”. El qué es enumerar estas lesiones y el cómo es describirlas: número, tamaño, forma, color, limites, consistencia, agrupamiento, etc.