Capítulo 16.6: Cefalea
(Continúa)
HÉCTOR R. MARTÍNEZ
RICARDO A. RANGEL GUERRA
ORLANDO LONDONO TORO
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos de producción de todo tipo de cefalea pueden ser los siguientes:
1. Tracción de venas y arterias de la superficie, base del encéfalo sus ramas y de la arteria meníngea media.
2. Distensión y dilatación de las arterias intracraneales.
3. Inflamación de estructuras cefálicas sensibles al dolor o de los tejidos vecinos.
4. Presión directa sobre nervios cervicales y craneales .
5. Espasmo de los músculos de cabeza y cuello.
6. Irradiación del dolor a partir de estimulación nociceptiva en otra región cefálica.
7. Mecanismos psicológicos.
Además de lo anterior, en años recientes se han presentado adelantos en el entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos de ciertos tipos de cefaleas primarias tales como la migraña. La descripción de la depresión diseminada de Leao ha sido el inicio de las investigaciones para determinar los mecanismos de la migraña. Este autor encontró que existe una onda de despolarización en las neuronas cerebrales propagándose a una velocidad de 3 mm por segundo, seguida de una fase de oligohemia.
Lo anterior además del descubrimiento del importante papel de la serotonina (5HT) y de los receptores 5HT, han incrementado nuestro conocimiento no sólo de los aspectos neurovasculares o trigeminovasculares en el inicio y propagación de la cefalea sino también en el desarrollo de medicamentos útiles en abortar un cuadro agudo de cefalea vascular.
Cuadro 19. 7 Clasificación de la cefalea según la sociedad internacional de cefaleas
Los síndromes migrañosos más frecuentes son: La cefalea sin aura de déficit neurológico previamente llamada migraña común y la cefalea con aura de déficit neurológico antes llamada migraña clásica. En la migraña con aura la manifestación neurológica transitoria más común es el trastorno visual que ocurre en más del 50% de los casos seguido del aura somatosensorial que se manifiesta por trastornos sensitivos en la mitad inferior de la cara y mano, menos frecuentemente puede ocurrir cifasia, hemiparesia y/o torpeza en un hemicuerpo. El aura habitualmente dura 30 minutos, se sigue de un periodo de normalidad que a la vez se continúa con cefalea, náusea y vómito, fotofobia y sonofobia. Antes del inicio de un ataque migrañoso ya sea con aura o sin aura existen cambios conductuales, que inician horas o incluso días antes de presentarse el evento y continúan 24 horas después de que terminó el ataque de cefalea. Estos cambios de conducta que van desde la depresión hasta la agitación.
Hasta la actualidad han existido cuatro teorías para explicar la migraña:
1. Teoría vascular (Wolff).
2. Teoría de la anastomosis arteriovenosa (Heyck).
3. Teoría neural.
4. Teoría neurovascular combinada.
Por muchos años la hipótesis vascular sostuvo que la migraña era primariamente una enfermedad de los vasos sanguíneos craneales o en alguna forma debida a la apertura anormal de anastomosis arteriovenosas en la circulación craneal. Información proveniente de la inervación trigeminal en la circulación craneal y la observación de oligoemia diseminada en el aura migrañas a originó la revaloración completa esta teoría, desarrollándose la teoría neural de la migraña.
Hasta hace poco se mantenía en vigencia la teoría propuesta por Wolff, de que la migraña era ocasionada por dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales y craneales y que la cefalea de tensión se debía a contracción sostenida de los músculos esqueléticos de cabeza y cuello. Sin embargo, observaciones clínicas, farmacológicas y bioquímicas recientes no son consistentes con la simple teoría de contracción muscular o dilatación vascular para explicar el dolor de cabeza. En la actualidad se tiene un mayor conocimiento de la patofisiología de la migraña y de la farmacología de los receptores celulares involucrados. Además, se ha empezado a manipular el efecto de los receptores de seratonina a través de medicamentos que los modulan y consecuentemente modifican o eliminan el dolor en la migraña.
ESTRUCTURAS INTRACRANEALES SENSIBLES AL DOLOR
Como base para describir la hipótesis neural debe recordarse que ciertas estructuras intracraneales han sido descritas como sensibles al dolor. El cerebro es indoloro, por lo que la cefalea resulta de la afección de las estructuras circundantes. Originalmente se pensó que la cefalea era ocasionada por tensión-desplazamiento o inflamación de las estructuras sensibles al dolor (meninges y vasos sanguíneos), por dilatación de arterias intracraneales o por obstrucción de líquido cefalorraquídeo con incremento de la presión intraventricular. Estos mecanismos de hecho pueden ocasionar cefalea pero a la luz de los datos recientes no explican las cefaleas primarias tales como la migraña.
SISTEMAS DE CONTROL DEL DOLOR
Las cefaleas primarias se generan a través de vías centrales de sistemas moduladores del dolor serotoninérgico y adrenérgico. Las neuronas sensitivas primarias utilizan un polipéptido (sustancia P) y aminoácidos excitatorios como neurotransmisores. Interneuronas espinales contienen encefalinas y otros transmisores inhibitorios que pueden inhibir la transmisión neuronal y de tal forma prevenir la propagaci6n de impulsos dolorosos de vías periféricas al sistema nervioso central (SNC).
El sistema serotoninérgico modulador de dolor es de tipo descendente y comienza en la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo, este sistema tiene un relevo en la porción rostral ventromedial del bulbo (núcleos del rafé) y termina en el cuerno dorsal de la médula espinal; la estimulación de la sustancia gris periacueductal produce una potente analgesia en el ser humano. Por otro lado el sistema noradrenérgico de control de dolor se origina en el locus ceruleus del puente y similarmente desciende a la médula espinal, es probable que otros neurotransmisores estén involucrados en los sistemas de control de dolor.
INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA
El nervio trigémino llega a los vasos sanguíneos craneales, las fibras C del trigémino sensitivo contiene sustancia P, neuroquinina, y polipéptido relacionado con el gen de la calcitonina (pRGC). Todos estos son vasodilatadores y adicionalmente la sustancia P y la neuroquinina A facilita la extravasación de proteínas plasmáticas. Recientemente se ha demostrado que la estimulación aritidrómica del nervio trigémino en animales libera estas sustancias de las fibras C sensitivas con la consecuente inflamación neurogénica. La liberación de neuropéptidos interacciona con la pared de los vasos sanguíneos produciendo dilatación, extravasación de plasma, e inflamación estéril. Esta inflamación sensibiliza las fibras nerviosas a responder a estímulos inocuos tales como las pulsaciones de los vasos sanguíneos. Se ha demostrado elevación del (pRGC) en la sangre de la vena yugular durante un ataque migraña s o al igual que activación de las plaquetas aunque esta activación puede ser un epifenómeno producido por la inflamación neurogénica.
La activación de terminales nerviosas trigeminales produce conducción ortodrómica que llega a células del ganglio trigeminal y a su vez viajan hasta el núcleo caudal trigeminal. En este lugar se favorece la expresión de la actividad del C-fos (marcador de estimulación neuronal intensa, es una fosfoproteína nuclear que regula la expresión de genes). Al producirse la expresión de C-fos se produce estimulación ascendente que va por el tallo cerebral estimulando la náusea y el vómito así como la activación autonómica a nivel del tallo cerebral, posteriormente llega al tálamo y finalmente a la corteza donde se hará consciente el dolor.
EL AURA
La hipótesis neural de la migraña es apoyada por la evidencia de estudios de flujo sanguíneo cerebral (FSC) a través de espectroscopia de resonancia magnética y magnetoencefalografía. Se ha demostrado que el FSC disminuye durante la migraña con aura pero permanece sin cambio en la migraña sin aura. Durante el aura el FSC progresa como una onda progresiva de oligoemia comenzando en la corteza occipital y dirigiéndose hacia adelante a una velocidad de 2 a 3 milímetros por minuto. La oligoemia comienza con el aura y persiste durante la fase de cefalea; el incremento del FSC inicia durante la cefalea y persiste después de que ésta ha desaparecido. Los cambios en el FSC son claramente consistentes con un evento neuronal primario que produce cambios vasculares secundarios, estudios efectuados a través de tomografía de emisión de positrones ha demostrado claramente la oligoemia diseminada que ocurre durante el ataque migrañoso. La mayoría de los clínicos consideran que el aura de la migraña es debido a disfunción neuronal más no una isquemia.
Leshley calculó que su propia fortificación migrañosa correspondía a un evento que se movía a través de la corteza a una velocidad de 2 a 3 milímetros por minuto, la misma velocidad en que ocurre la depresión oligoémica previamente descrita. Leao encontró que la estimulación nocioceptiva de la corteza cerebral expuesta de un roedor producía una depresión diseminada de la actividad eléctrica que se movilizaba a una velocidad de 2 a 3 milímetros por minuto (depresión diseminada de Leao), si bien la velocidad de progresión de la oligoemia, el escotoma migrañoso y la depresión cortical diseminada son similares, es razonable concluir que estos fenómenos están relacionados y de esta manera se soporta la hipótesis neural de la migraña. Moskowitz ha demostrado recientemente que la depresión cortical diseminada en roedores puede ocasionar la expresión de C-fos en el núcleo caudal trigeminal, este hallazgo relaciona el aura con el dolor por primera vez en una descripción científica. La magnetoencefalografía (mide cambios en la actividad magnética de la corteza cerebral) demuestra que en el paciente migrañoso ocurren señales que no son observadas en pacientes controles. Cambios similares son vistos con la magnetoencefalografía en la depresión diseminada en roedores, lo anterior es una evidencia adicional de que un fenómeno similar a la depresión diseminada ocurre en el ser humano con migraña.
La migraña con aura se asocia con hiperexcitabilidad neuronal. Detrás de una onda de depresión diseminada cortical existe una onda de neuronas hiperactivas que podrían evocar los escotomas centellantes que es el síntoma más común del aura. Alteraciones en las sustancias químicas cerebrales se han encontrado en migrañosos (glutamato y posiblemente el aspartato se encuentran elevados), una concentración baja de magnesio en el cerebro puede aumentar la respuesta de los receptores NMetil-d-aspartato el cual puede estar involucrado en la génesis de la depresión diseminada, la hipersensibilidad neuronal y en fenómenos encontrados antes o durante el ataque migrañoso todo lo anterior apoya la hipótesis neurogénica. Los síntomas premonitorios de la migraña comienzan horas o días antes de que inicie el aura o la celalea en si, tales como bostezo repetido, ansiedad por comer, fatiga, euforia, fotofobia y sano fobia, usualmente durante el ataque de migraña sugieren hiperirritabilidad central, la contusión, pérdida de concentración y pobre memoria experimentada por algunos migrañosos (migraña disfórica) sugiere afección de centros corticales superiores.
La náusea y el vómito implican estímulo del centro del vómito en el tallo cerebral, la fatiga, la excitación y la pérdida de sueño pueden precipitar un ataque de migraña, por el contrario el sueño asociado con disminución de la descarga de las neuronas serotoninérgicas en los núcleos del refren pueden terminar el ataque migrañaso. Las vías neurales involucradas con la migraña pueden de tal forma estar cercanas a los generadores neurales relacionadas al sueño en el hipotálamo y en tallo cerebral.
ROL DE LA SEROTONINA EN LA MIGRAÑA
Es bien conocido que la 5-hidroxitriptamina (5-HT) plaquetaria disminuye durante un ataque migrañoso y sus metabolitos urinarios se incrementan (5-hidroxi-indolacótico). Como fue previamente descrito, la inflamación neurogénica puede resultar en actividad plaquetaria y alteraciones en la serotonina.
Por lo menos 7 clases de receptores de las 5-HT se han descrito, los receptores inhibitorios 5-HT1 parece que modulan la liberación de neurotransmisores presinápticamente, mientras que los 5HT2, 3, 4, 6 y 7 son receptores excitatorios. Todos los receptores 5-HT se relacionan con la proteína G, el cual se fija al trifosfato de guanosina y determina la unión entre el receptor (fuera de la membrana celular) y el efector dentro de la célula, la excepción a lo anterior ocurre con el receptor 5-HT3 el cual se asocia con un canal iónico.
La evidencia de la participación del5-HT en la cefalea se basa en parte en las observaciones de que la reserpina precipita la cefalea (la reserpina repleta de 5-HT) el dolor de cabeza por consecuencia puede aliviarse con la administración de serotonina o sus precursores (5-HT agonistas) tales como el sumatriptán o los más recientes triptanos. Éstos tienen un efecto directo como agonista de los receptores 5-HT1. Los triptanes se desarrollaron para simular los efectos de la serotonina (5-HT) así como un selectivo vasoconstrictor que inhibe la transmisión neural en el sistema trigémino vascular.
Múltiples sistemas están involucrados en el ataque migrañaso. Si la migraña resulta de la disminución en el umbral de activación de estos sistemas, es fácil observar cómo algunos eventos como el estrés o la fatiga pueden disparar el ataque migrañoso. La migraña puede iniciarse centralmente con o sin depresión diseminada de las neuronas corticales y afectar los vasos sanguíneos.
DIAGNÓSTICO
Lo más importante en la evaluación del paciente con cefalea es definir si el paciente presenta una cefalea de tipo primario (migraña, cefalea de tensión, cefalea en racimos, etc.) o una cefalea secundaria de las cuales las más frecuentes son las que ocurren secundarias a enfermedades sistémicas, no obstante deben descartarse o evaluar la posibilidad de que la cefalea sea secundaria a un problema intracraneal. El clínico debe buscar señales de aviso en el interrogatorio o examen físico que indiquen la presencia de cefalea secundaria, además de signos o señales que sugieran efectuar estudios de neurodiagnóstico o de laboratorio adecuados. En 1988 se realizó la clasificación internacional de las cefaleas estableciendo criterios de diagnóstico clínico de cada una de ellas, en el cuadro se describe la mencionada clasificación. El cuadro 22.2 resume estas alarmas importantes para diferentes patologías. Si las señales de alarma están ausentes y la evaluación diagnóstica inicial es negativa, se debe considerar cefalea primaria como etiología y deberá iniciarse el tratamiento sin realizar otras pruebas neurodiagnósticas.
Las cefaleas primarias. Incluyen a la migraña, cefalea tensional, cefalea acuminada o tipo "cluster" y la cefalea crónica diaria. La clasificación de la cefalea define varias categorías de migraña, (Cuadro 22.2) Para establecer el diagnóstico de migraña sin aura o migraña común se necesitan por lo menos 5 ataques dolorosos, cada ataque durar de 4 a 72 horas y tener 2 de las siguientes 4 características: localización unilateral, carácter pulsátil, intensidad moderada a severa y agravamiento del dolor con actividades físicas rutinarias. Además los ataques deben tener por lo menos uno de los siguientes criterios sintomáticos: náusea con o sin vómito, fotofobia y fono fobia. Si el dolor dura más de 72 horas se establece el diagnóstico de status migrañoso. Se requiere excluir enfermedades que producen cefalea secundaria.
CUADRO 19.8 Alarmas a considerar en el diagnóstico de cefaleas
El diagnóstico de migraña con aura requiere por lo menos 2 ataques con 3 de los siguientes 4 datos clínicos:
a) Uno o más síntomas de aura totalmente reversible excluyendo una disfunción cerebral definitiva;
b) Aura que se desarrolla en un lapso mayor de 4 minutos;
c) Aura que dura menos de 60 minutos;
d) Cefalea que sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min.
Si los primeros 3 criterios se logran alcanzar se puede diagnosticar migraña con aura aún en ausencia de dolor cefálico. La migraña con aura puede a su vez subdividirse en:
1. Migraña con aura típica (alteración visual homónima, hipealgesia o paresia corporal uni o bilateral o afasia)
2. Migraña con aura prolongada (aura que dura más de 60 min.)
3. Migraña familiar hemipléjica
4. Migraña basilar
5. Aura migrañosa sin cefalea
6. Migraña con aura de instalación aguda.
Otras variedades de migraña incluyen: la migraña oftalmopléjica, la migraña retiniana y los síndromes periódicos de la infancia. En ocasiones los síntomas y signos neurológicos focales que se manifiestan en el aura pueden persistir después de la fase de cefalea. Si el aura dura más de una hora pero menos de una semana se llama entonces migraña con aura prolongada; si los signos persisten por más de una semana y un procedimiento de neuroimagen demuestra un infarto, se puede establecer el diagnóstico de infarto migrañoso (cuadro 22.3 ).
Cuadro 19.9 Descripción de tipos de migrañas (IHS)
La migraña sin aura es mucho más frecuente que la migraña con aura, de 10 pacientes con migraña 8 tienen migraña sin aura y 2 migraña con aura. El migrañoso requiere un diagnóstico acucioso, debe de educársele para que conozca las características de su cefalea y como prevenirla e indicársele un plan de manejo de los ataques agudos para disminuir su frecuencia.