Capítulo 2: El expediente clínico a traves de la historia
EL EXPEDIENTE CLÍNICO A TRAVES DE LA HISTORIA
JUAN SOMOLÍNOS PALENCIA (f)
(Continúa)
La HISTORIA CLÍNICA registra la actividad que se efectúa cuando un médico y un paciente en colaboración voluntaria o forzosa establecen contacto para realizar lo que de manercgenérica y amplísima se ha llamado el “acto médico”. Por tanto, la historia clínica representa la expresión gráfica del acto médico en su limitada acción y, a su vez, éste es el resultado de la relación del médico con el enfermo, también considerado en cualquiera de sus aspectos. La expresión gráfica del padecimiento de una persona es un hecho que puede estar acompañado de otros muchos, secundarios y relacionados con él. Así, la historia clínica tiene las más diversas modificaciones y aspectos según el tiempo o la situación en que se produce.
El acto médico no es diferente en su esencia a otros actos cotidianos de convivencia, solidaridad o dependencia; tiene, sin embargo, una característica que le es peculiar: no es un negocio, tampoco una asociación industrial, guerrera, de beneficio, cultural o técnica; se trata de la donación amorosa, el préstamo amistoso y, tal vez, la ayuda menesterosa.
Ninguna asociación humana es semejante a ésta, en la que la dualidad de intereses distingue al médico que quiere curar, del enfermo que quiere sanar; intereses complementarios pero distintos.
La historia clínica es siempre un documento en el cual se describe la enfermedad de un paciente; por esto algunos autores prefieren substituir el nombre de historia clínica por el de patografía o relato patográfico. Si la historia clínica fuera sólo un relato, no tendría trascendencia en el desarrollo de la medicina; su importancia reside en que es el resultado de la relación del médico con el enfermo y en la necesidad que tiene el médico de establecer un cuerpo de doctrina para su comportamiento. Por esta razón encontramos que, mientras la me-dicina no fue una ciencia, la historia clínica era su- perflua e innecesaria, ni siquiera se sospechó su existencia, lo que se explica claramente por qué apareció con HIPÓCRATES, cuando la medicina dejó de ser empírica, mágica y religiosa para convertirse en científica y experimental.
No es posible encontrar una historia clínica en un medio donde la medicina se practica con fines mágicos o de contentamiento divino. La historia clínica apareció cuando la medicina se hizo ciencia; disminuyó su importancia cuando el dogmatismo o la autosuficiencia obstaculizaron la labor del investigador, y renació siempre cuando el espíritu científico brotó de nuevo en mentes abiertas al progreso y libres de prejuicios.
La justificación de la historia clínica está en su gran significancia para el progreso de la medicina, para el conocimiento de la naturaleza de la enfermedad, de sus causas y de la manera de evitarla o por notables médicos medievales. La colección de consilia más antigua es la que hizo TADEO ALBERTINI en el siglo XIII, compuesta por 107 casos y conservada en la Biblioteca Vaticana.
Otras colecciones del siglo XIV, más o menos externas, pertenecen a ARNALDO DE VlLLANOVA, MONDINO DE LUZZI y GENTILE DA FOLIGNO; pero la más conocida por sus continuas ediciones hasta el siglo XVTI fueron los consilia de BARTO- LONE MONTAGNANA escritos hacia 1435.
No hay orden ni concierto en la exposición de estas consilia. En ocasiones su alusión ocupa pocas líneas, mientras en otras comprende más de quince pliegos. Unos son terapéuticos, otros relatan simplemente el cuadro patológico y algunos investigan solamente las posibilidades etiológicas. Todos ellos representan en su estilo y práctica la idea galénica del padecimiento adaptada a la técnica escolástica de razonar y discutir la enfermedad, sus causas y consecuencias. Aunque en los consilia se solía referir un caso clínico concreto, el recopilador especulaba en su comentado sobre los pros y contras de cada medicamento. Los ambientes y climas más adecuados, el tipo de alimentación más conveniente, las horas precisas de sueño y vigilia, las fórmulas escritas en los medicamentos que debían administrarse con sus indicaciones de cantidad, horario y vía de administración. Terminaban todos los consilia con una invocación religiosa que imploraba misericordia al Altísimo y salud para el paciente. Los consilia no pueden considerarse como historias clínicas personales, sino como ejemplos específicos de afecciones, relatadas para la enseñanza y “consejo” en la manera de proceder.
No es posible establecer ninguna relación entre la historia hipocrática y los consilia, ya que corresponden a conceptos ideológicos y a propósitos muy diferentes. Los consilia son las bases sobre las cuales se colocó toda la ciencia de la época, referida a un caso real, capaz de servir como sujeto de especulación.
Durante el Renacimiento, el mismo cambio que se produjo en el concepto anatómico existió en el de la medicina y, lógicamente, en el de la historia clínica. La medicina aprendida de oído, entendida porque los textos lo dicen, cambió a ser conocimiento adquirido de visu, investigada en el cadáver o el enfermo. En una sola frase diríamos que fue la mudanza de una medicina creída a otra vista.
La gran novedad renacentista en la historia clínica no fue el relato del padecimiento, que se hizo más concreto, más específico y más directamente observado, sino la incorporación del hallazgo necrópsico. En la anatomía de VESALIO ya encontramos alguna historia clínica con resultados de necropsia y descripción de datos anatomopatológicos. Todos los seguidores de VESALIO (EUSTAQUIO COLOMBO, FALLOPIO y VALVERDE) incluyen en sus obras cuadros clínicos con descripción de descubrimientos necropsicos. No fueron protocolos de necropsia, sino simples hallazgos casuales anatomopatológicos, pero que sirvieron para motivar la idea de investigar el aspecto morfológico de la enfermedad.
En general, son incompletos y poco descriptivos; la diferencia esencial entre la historia clínica de la época medieval y la de la renacentista, consiste en la presencia del estudio postmortem. El consi- lium se convierte en observatio y este hecho obtiene durante el siglo XVII tal importancia, que pasan de treinta los libros que durante este siglo están dedicados a recopilar historias clínicas con estudios necropsicos. De todos ellos mencionamos el Sepulcretum de TEÓFILO BONET de 1679 por ser el más completo y extenso. Se trata del antecedente más directo de la obra de Morgagni, en la que la investigación anatomopatológica apareció perfectamente definida.
Así, pues, la observatio fue una búsqueda del órgano enfermo y de la “visión directa” de la enfermedad en su aspecto morfológico. Por este tiempo, simultáneamente SYDENHAM aportó un nuevo interés por la historia clínica usada para fundamentar las “especies morbosas”, la identidad de las enfermedades y la teoría no como en épocas galénicas, sino la clasificación de los diferentes cuadros patológicos establecidos a partir de los datos que la misma historia suministraba.
SYDENHAM vivió durante el siglo de los sistemáticos y, aunque no fue iatrofísico ni iatroquímico, trató de establecer un sistema naturae aplicado a la medicina muy semejante al que años después conseguiría LlNNEO con la historia natural. Concedió más atención al síntoma y al signo que a la conformación postmortem. Por primera vez con este autor apareció el concepto de la historia morbi, que fue la historia de la enfermedad en su conjunto y a su vez en su individualidad como ejemplo sistemático de la naturaleza enferma. SYDENHAM trató de aplicar en la “especie morbosa” la observación y sistematización de los síntomas, hizo descripciones patológicas idóneas, sistematizadas, sin casos raros, fundadas en síntomas “específicos” y aunque conservó la importancia hipocrática de lapbysis, no la considero afectada sino como un moderador más de la naturaleza.
La evolución de la historia clínica durante el siglo XVIII fue importante. Desde fines del siglo XVII hasta principios del XIX, hubo dos tendencias: la historia organicista morfológica y la de interés sintomático clasificador, ambas evolucionaron y progresaron para unirse y completarse.
Por-¡una parte, MORGAGNI publicó en su libro De sedibus et causis morborumper anatomen indagatis, más de quinientas historias clínicas con diagnóstico necrópsico. Por otra, BOERHAAVE fue minucioso en la descripción del síntoma y sistemático en la clasificación del diagnóstico, con lo que determinó normas precisas para uniformar el relato en la historia clínica. De la unión de ambas obras, un tercer autor, FRANCISCO BlCHAT, estableció las bases de lo que sería la medicina anatomoclínica.
A fines del siglo XVIII MORGAGNI, con su libro De sidebus et causis morborum, modificó la historia clínica. En este texto el autor consideró la enfermedad como un conjunto de síntomas y signos que en el enfermo son manifestación de una lesión que tendrá que descubrirse en la necropsia. Esto constituyó la escuela anatomoclínica que, además del estudio necrópsico, empezó a tener medios de exploración como es el inventum novum de AUEN- BRUGGER, seguidos poco después por la auscultación que ya practicaba CORVISART antes de que LAENNEC la instituyese.
Todo esto ocasionó un tipo nuevo de historia clínica a la que, además de los datos clásicos, se añadieron los obtenidos por la exploración física del enfermo, los que, al ser producidos por lesiones bien definidas, permitieron hacer un diagnóstico de lesión anatómica previo a su descubrimiento necrópsico.
Hasta principios del siglo XIX, la historia clínica fue el producto de la percepción sensorial del médico, se describió lo visible, lo que el paciente relataba y lo que podía observarse en la necropsia. Se describían la orina, las heces, el esputo, los vómitos o cualquier otra secreción, pero sólo se anotaba.la apariencia y cantidad de estas materias.
A partir de BlCHAT sedesechó la tendencia clasificadora para relacionar al síntoma con la lesión. Pero esto fue posible por los nuevos métodos de exploración física: AUGENBRUGGER difundió el uso de la percusión y LAENNEC el de la auscultación. Más tarde, quien relacionó la historia clínica con la exploración del enfermo fue CORVISART. Las historias clínicas de CORVISART nos enseñan el uso de la percusión y las de LAENNEC la percusión y la auscultación. LAENNEC decía que la máxima aspiración del médico era poner la medicina interna ante sus ojos de la misma manera que lo hace el cirujano; intuía lo que serían los rayos X y la endoscopia.
La mentalidad anatomoclínica evolucionó hasta VlRCHOW, quien cambió la localización patológica del tejido descrito por BlCHAT, a la célula que pocos años antes fue declarada por SCHELEIDEN y SCHWAN como la unidad biológica de todos los seres.
De 1830 a 1840 se produjo un nuevo hecho de enorme importancia: la aparición del análisis clínico. Ya se había descubierto en 1812 que en los hidrópicos la orina coagulaba con el calor o por la presencia de ácido nítrico. Probablemente el primero que aplicó esta observación para estudiar sus pacientes y la usó para diagnosticar fue BRIGHT y, en pocos años de diferencia, encontramos que además de la coagulación por el calor se estudió la reacción de la orina y se hizo su examen microscópico.
A principios del siglo XIX la historia clínica tuvo predominio anatomoclínico. Pasada la mitad del siglo y a consecuencia de los progresos en fisiología por los trabajos de MULLER, MAGENDIE y, sobre todo, de CLAUDIO BERNARD, un concepto nue- vo consideró al síntoma como parte de un proceso fisiopatológico producido por la enfermedad.
Esta valoración del síntoma en su aspecto fisiopatológico permitió descubrir otros síntomas obtenidos por métodos de exploración inventados con base en los descubrimientos fisiológicos. Tal vez uno de los más valiosos fue la valoración de la fiebre. Una consecuencia de la creación de termómetros de la temperatura corporal, fueron las curvas termométricas de WUNDERLICH que trataron, desde 1860, de clasificar las enfermedades según su curso térmico, que tuvo buen éxito; en muchos casos recibió algunas críticas acerbas, pero se incorporó de manera definitiva a la historia clínica, que pocos años después se consideraba incompleta sin este dato.
Los análisis clínicos se ampliaron con el laboratorio, se comenzó a cuantifkar glucosa y urea en la sangre; mediante el microscopio se pudieron conocer las variaciones de los glóbulos; los aparatos de registro gráfico que inventó Marey pasaron a usarse en la clínica, así apareció el esfigmagrama, antecesor del electrocardiograma.
A mediados del siglo, el antiguo concepto del contagion animatum se hizo realidad con los descubrimientos de PASTEUR y, sobre todo, por los de sus seguidores: KOCH, KLEBS y otros, quienes proporcionaron un conocimiento claro de la etiología de muchos procesos patológicos. Naturalmente, este nuevo descubrimiento propició de inmediato otro concepto del que los autores con mentalidad bacteriológica crearon lo que podemos llamar escuela etiopatológica; ya no se investigó la lesión anatómica, ni el síntoma o el signo de manera primordial, sino la clasificación de enfermedades por el germen que las produce.
Poco después se agregaron nuevos conocimientos, Freud discurrió un método para explorar la mente; la bioquímica progresó sin cesar y cada paso significó un nuevo método de exploración clínica. Todo ello, unido al desarrollo constante de la cirugía, de los nuevos fármacos y la superación de las pruebas de gabinete, han hecho que el relato de la enfermedad quede un poco disminuido, convertido en una corta y pequeña porción ahogada por el capítulo de la exploración, de las pruebas funcionales y por gráficas y placas radiológicas, que en conjunto constituyen un verdadero expediente, imposible de interpretar por un sólo médico y en la mayoría de los casos destinado a incorporarse, con todos los de un mismo hospital e incluso de un mismo país, al proceso de computación de datos de todas clases con los que se pretende conocer el estado sanitario, la actividad médica, la exactitud de los diagnósticos, los porcentajes de curación, e incluso satisfacer las necesidades materiales futuras, pronosticar situaciones patológicas en la población y muchísimos datos más de interés evidente y necesidad absoluta para el buen funcionamiento de la medicina.
El deseo de guardar información hizo que los franceses crearan una historia clínica que incluye datos del individuo desde el momento de nacer. La historia vital francesa en un expediente biológico de la vida del individuo es interesante por el enorme contenido, pero poco útil para la práctica asistencial del diario. En cambio la tendencia sanitarista de la medicina ha convertido el expediente clínico en una breve información sobre las enfermedades previamente contraídas por el paciente.
Durante los últimos años existe la tendencia de elaborar un expediente clínico integrado exclusivamente por problemas del paciente. Un expediente orientado por problemas que en el aspecto administrativo facilita su evaluación; pero la medicina es el arte que al final quiere que las cosas vuelvan a su origen. El expediente reúne la actividad realizada cuando un médico y un paciente establecen contacto para llevar a cabo el acto médico. El médico quiere volver a ser lo que realmente representa en la sociedad y practicar este acto del que se habló al comienzo de la presente exposición y desea que su relación con el enfermo quede establecida sobre todas las cosas por ese “lazo afectivo”, esa conservación de la relación humana del médico y el pa-ciente que no debemos perder.