Capítulo 16.7: Dolor de la cara y cuello

(Continúa)
Dr. Luis G. Martín Armendáriz

El dolor de la cabeza puede fácilmente dividirse en dolor de la cara, denominado algia facial y dolor de cabeza propiamente dicho, conocido como cefalea. Ésta ha sido tratada más arriba.

El dolor facial tiene muchos datos que pueden y deben estudiarse desde el punto de vista semiológico ya que su diagnóstico es eminentemente clínico, y su fisiopatología las hace presentarse de forma característica básicamente en dos grupos: los dolores neurálgicos , que se presentan en un territorio nervioso conocido y los dolores referidos que tiene su origen en estructuras faciales y están en relación clara a padecimientos de esas estructuras.

La semiología nos podrá orientar con bastante precisión hacia alguna de las entidades que cursan con dolor facial que, como en todos los casos, debe incluir datos acerca de la forma de inicio, frecuencia y lugar de presentación, los sitios de irradiación, los fenómenos que lo desencadenan y los fenómenos que lo acompañan, además de otros datos de la historia clínica referentes a los ojos, nariz, senos paranasales, mandíbula, piezas dentarias y columna cervical. Los antecedentes familiares pueden orientar el diagnóstico.

Las algias faciales más frecuentes dentro del primer tipo son la neuralgia trigeminal y la neuralgia esfenopalatina; de los causan¬tes de dolor referido son los procesos infecciosos sinusales, dentarios y oculares.

DOLORES NEURÁLGICOS

Neuralgia trigeminal

La neuralgia trigeminal es un padecimiento que se caracteriza por presentar dolor exquisito, súbi¬to, de elevada intensidad y por poco tiempo, máxi¬mo 30 minutos, de una, de dos o de las tres ramas del nervio trigémino. Es un dolor de aparición espo-rádica, en crisis, que no responde al tratamiento médico; su origen es de difícil explicación pero tie¬ne que ver con la transmisión nerviosa en las fi¬bras trigeminales, probablemente como efecto de transmisión efáptica más que transmisión axonal. Suele tener un punto “gatillo” que despierta el dolor, habitualmente el mismo paciente se da cuenta que al tocarse el sitio gatillo en alguna parte de la cara se despierta el dolor. Su manejo tiene excelente resultado con un tratamien¬to quirúrgico consistente en descomprimir el nervio trigémino a nivel del ángulo pontocerebeloso habitualmente causado por compresión neurovascular, se han intentado también tratamientos con carbamazepina y derivados con resultados parciales. Algunos pacientes pueden presentar buena evolución comprimiendo en ganglio de Gasser para favorecer fibrosis del nervio trigémino pero éste procedimiento está prácticamente en desuso en algunos centros hospitalarios.

Neuralgia esfenopalatina

La neuralgia esfenopalatina es un padecimiento conocido como migraña roja, migraña esfenopalatina, dolor facial en racimo, neuralgia vidiana, neuralgia petrosa, eritromelalgia facial, o cefalea histamínica y tiene la característica de presen¬tar dolor retrocular unilateral aunado a congestión conjuntival, lagrimeo, enrojecimiento de la piel de la cara y obstrucción nasal por ingurgitación de cornetes, todo esto de manera ipsilateral al dolor. Clásicamente se presenta en varias ocasiones en un corto periodo de tiempo y desaparece por periodos largos, de ahí su nombre "en racimo". Es probable que la neuralgia tenga dos mecanis¬mos diferentes ya que algunos pacientes respon¬den adecuadamente a la anestesia del ganglio esfenopalatino por vía transnasal (mecanismo neurálgico) y otros res¬ponden bien a medicación antimigrañosa (meca¬nismo vascular).

Neuralgia de Charlin

La neuralgia de Charlin, conocida también como neuralgia ciliar, síndrome del nervio nasal, neuralgia nasociliar o neuralgia supraorbitaria es un padecimiento causada por espasmo vasomotor de la arteria meníngea media que se manifiesta con dolor violento que afecta la órbita, la sien, frente, nariz y regiones maxilares. Los ataques pueden durar de 15 a 45 minutos, tienden a diseminarse hacia la mitad inferior de la cabeza. La neuralgia de Charlin puede fácilmente confundirse con la neuralgia esfenopalatina porque también presenta congestión nasal y rinorrea ipsilateral pero el territorio nervioso es diferente y no hay enrojecimiento de la piel de la hemicara.

Neuralgia glosofaríngea

Es dolor lancinante que se presenta en la base de la lengua, generalmente hacia un lado, con irradiación hacia mandíbula, oído y hemicara ipsilateral que se puede desencadenar con los movimientos faríngeos de cualquier tipo. Suele ser muy severo y repetitivo por lo que requiere manejo médico con antineuríticos. Es más frecuente en pacientes adultos mayores.

DOLOR REFERIDO

Dolor ocular

Puede ser básicamente de dos tipos. El primero es dolor del ojo propiamente dicho, como se puede presentar en el glaucoma, en las ulceras corneales y otras patologías descritas en el capítulo correspondiente y el segundo es el dolor causado en los músculos oculares, que por sobre esfuerzo se traducen en cefalea, como sucede en los niños que tiene problemas de agudeza visual no diagnosticada o en algunos pacientes con heteroforia.

Dolor de senos paranasales

Se presenta en relación a infecciones sinusales o a cambios de presión barométrica que originan barotrama sinusal. El seno maxilar irradia el dolor a la región geniana, las celdillas etmoidales anteriores lo irradian al ojo o por debajo de él, las celdilla etmoidales posteriores lo irradian hace el vértex, al igual que el seno esfenoidal y el seno frontal lo irradia a la región interciliar. Dentro del interrogatorio en conveniente explorar datos sinusales como obstrucción nasal, tipo de rinorrea, antecedentes gripales, antecedentes de cambios barométricos y antecedentes de procedimientos dentarios por su relación con la sinusitis maxilar odontogénica.

Dolor de la nariz y fosas nasales

En términos generales, el dolor nasal está en relación con traumatismos o con infecciones agudas que puedan incluir la piel del vestíbulo nasal (vestibulitis por estafilococo) o anexos (furunculosis); no es raro ver niños con cuerpos extraños de corta duración en la fosa nasal o adultos que hayan presentado vómito y después de él se hubiese alojado un trozo de alimento en la fosa nasal que cause dolor por un par de días. El dolor de la nariz, aunque en menor frecuencia también puede ser secundario a neoplasias o al uso de cocaína.

Otras causas de dolor referido

El dolor que se origina en los órganos dentarios (caries, abscesos radiculares), en las raíces cervicales (cefalea de Arnold y otras), en la articulación temporomandibular (síndrome de Costen), en la apófisis estiloides (síndrome de Eagle) o el dolor causado como secuela de traumatismos o de neuropatías (neuropatía postherpética) debe ser también tomado en cuenta aunque cada uno de ellos tiene un cuadro clínico característico.

EL DOLOR DEL CUELLO

El dolor del cuello lo podemos dividir para su estudio en el dolor referido a la cara posterior del cuello y el dolor referido a las caras anterior y laterales del cuello.
El dolor de la cara posterior del cuello generalmente está en relación a alteraciones de la columna vertebral: hernias discales, estrechez de los agujeros de conjunción, padecimientos osteoartíticos y el síntoma principal que enfoca al estudio de la columna vertebral es la asociación de dolor del cuello con alteraciones de tacto, sensibilidad o motilidad de los diferentes músculos de los miembros superiores (ver capítulo correspondiente). El dolor de la nuca también se relaciona con alteraciones musculares como espasmos.
El dolor localizado a las caras anteriores o laterales del cuello tiene un origen diferente, generalmente en relación directa de órganos cervicales, principalmente a tiroides y glándulas salivales. Se amplía esta información más adelante, en el tema de Dolor

DOLOR EN LA CARA POSTERIOR DEL CUELLO (NUCA)

La mayor parte del dolor cervical ocasional es transitorio y causado por alteraciones de postura. La mayoría de los cuadros dolorosos de nuca de evolución crónica están en relación a las estructuras articulares y nerviosas en la columna cervical, principalmente alteraciones asociadas con desgaste del cartílago o de los discos intervertebrales.

Desde el punto de vista semiológico, es importante obtener de la historia clínica la duración y su comportamiento en el tiempo, el motivo aparente y la presencia de otros síntomas musculoesqueléticos agregados. Cuando el dolor es de reciente aparición, no se relaciona con lesiones previas y no tiene otras alteraciones articulares, el diagnóstico y el manejo suelen ser sencillos, sin embargo, ante el antecedente de traumatismo directo o lesión por latigazo cefálico, a menudo como hiperextensión del cuello, requiere de más precisión diagnóstica.

El dolor del cuello que se acompaña de dolor musculoesquelético general asociado a cuadros de ansiedad orienta hacia la posibilidad de fibromialgia, mientras que el dolor de cuello con dolor a la palpación de las articulaciones cervicales orienta hacia sinovitis por algún proceso articular inflamatorio. Cuando el problema es más crónico y confinado a la región del cuello y hombros, especialmente en sujetos mayores, orienta más hacia las enfermedades degenerativas.

La persistencia de dolor cervical severo más alteraciones neurológicas de origen cervical requiere de mayor investigación. Deben hacerse exámenes físicos que abarquen la amplitud de movimiento y el dolor durante movimientos de flexión y extensión, flexión lateral y rotación. El examen físico también puede indicar dolor o espasmos en los músculos paravertebrales del cuello. Las limitaciones o el dolor asociado al movimiento de rotación generalmente refleja patología de las articulaciones en las vértebras cervicales C1-C2 ó C2-C3.

Las patologías específicas que cursan con dolor crónico del cuello incluyen: enfermedades denominadas "artíticas" como por ejemplo la artritis Inflamatoria, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la poliartritis juvenil, padecimientos degenerativos como la enfermedad degenerativa del disco y las articulaciones y las lesiones traumáticas como la lesión de latigazo cervical, entre otras.

DOLOR EN LA CARAS ANTERIOR Y LATERALES DEL CUELLO

El dolor en la cara anterior del cuello habitualmente está en relación a patología tiroidea como tiroiditis o tumores tiroideos, a procesos infecciosos de ganglios linfáticos como por ejemplo tuberculosis, a infecciones localizadas v.gr. la del quiste tirogloso, las sialoadenosis o los abscesos profundos del cuello. Los traumatismos, las arteritis y los espasmos musculares como el caso de la tortícolis son causa habitual de dolor cervical anterolateral.
Los pacientes con dolor en esta parte de la economía, frecuentemente tienen más síntomas o más datos en la exploración física que orientan al diagnóstico. Es siempre imprescindible la palpación buscando el sitio doloroso y las características de la superficie del cuello como la temperatura y la deformidad; la auscultación y las pruebas de movimiento cefálico en relación al dolor también aportan datos importantes.
Existen otros cuadros dolorosos referidos al cuello que son siempre de tener en cuenta, por ejemplo, el infarto agudo al miocardio puede presentarse con dolor en cara anterior de cuello y mandíbula. El dolor de la laringe en el caso de laringitis o de tumores laríngeos, o el dolor de la faringe y del esófago puede también referirse como en el cuello. La neuralgia del glosofaríngeo y el crecimiento anormal de la apófisis estiloides (síndrome de Eagle), aunque son patologías faríngeas pueden ser localizadas al cuello en algunos pacientes.

Las alteraciones encontradas en la porción inferior del cuello pueden ser de origen dermatológico, muscular, óseo, ganglionar o vascular. Estas alteraciones producen dolor que se refiere hacia la porción superior del tórax, bien sea en su parte anterior o posterior. Las afecciones de tipo dermatológico irritan los nervios espinales del tercio inferior del cuello y éstos a su vez irritan las raíces nerviosas de las porciones superiores del tórax. Las infecciones más comunes son de tipo viral, cuyo representante más frecuente es el herpes zóster. Las de tipo bacteriano generalmente son lesiones impetiginosas por estafilococo epidermis. Muy frecuentes son las lesiones causadas por rascado secundarias a problemas de tipo atópico (alergia).

El dolor muscular se presenta con frecuencia porque en el cuello se insertan grupos musculares que provienen de 'la porción superior del tórax. El dolor puede manifestarse en la cara anterior lateral o posterior del cuello. Cuando se manifiesta en la porción posterior generalmente proviene del músculo espinal. En la porción lateral, se debe a procesos que lesionan el músculo trapecio o el dorsal ancho. En la parte anterior proviene generalmente de los músculos supraclaviculares o del esternocleidomastoideo.

Síndrome de costilla cervical (S. del plexo braquial). El crecimiento mayor de la apófisis transversa de una vértebra cervical, la inserción anómala o desarrollo excesivo del músculo escaleno anterior compromete el paquete vasculonervioso del plexo braquial en su orificio de salida. Produce dolor que puede ser persistente o intermitente, afecta las áreas de los nervios mediano y cubital y a veces compromete al hombro y el cuello. A la exploración, la presión del hombro hacia abajo, a la vez que se rota la cabeza hacia el lado de la lesión, provocan el dolor y significativamente se opaca o se pierde el pulso radial.

La maniobra de ADSON consiste en colocar al enfermo sentado, pedirle que con el cuello extendido, volteando hacia el lado de la lesión, inspire muy profundamente mientras el clínico toma el pulso del brazo correspondiente. Notará la reducción o desaparición del pulso radial. Los daños en la columna cervical que producen compresión de las raíces nerviosas, como puede ser la herniación de un disco intervertebral, son causa de dolor torácico frecuente que, por su localización, puede confundirse con el cardíaco. Una manera de distinguirlo es que se intensifica con los esfuerzos de pujo, el estornudo y la tos porque éstos provocan un aumento intraespinal momentáneo que molesta a la raíz nerviosa lesionada. Aumenta el dolor también con los movimientos de la cabeza y al comprimirla hacia abajo, se alivia con la tracción.

Las cadenas ganglionares cervicales en sus porciones bajas, así como las cadenas supraclaviculares, pueden ser causas de dolor irradiado al tórax. Dolor

Los aneurismas carotideos y la disección de los grandes vasos son causas de tipo vascular, productoras de dolor que se manifiesta en la porción superior del tórax. (ste tema de dolor del cuello será complementado en la siguiente sección.

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