Capítulo 16.1: Fiebre
(Continúa)
FISIOPATOLOGÍA
La fiebre es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes en la patología humana; es el común denominador de múltiples procesos patológicos no necesariamente infecciosos y en ocasiones se convierte en un reto diagnóstico que estresa, no sólo al paciente o a sus padres si es niño, sino también al propio médico que lo trata. Es un signo de múltiples trastornos, siendo las infecciones su origen más frecuente. Sin embargo, otros procesos pueden causarla, como los padecimientos inflamatorios, las neoplasias y diversas alteraciones mediadas por el sistema inmunitario.
Como se mencionó, la temperatura corporal es el producto de un complejo equilibrio entre los mecanismos de producción y pérdida de calor.
La producción de calor se lleva a efecto a través de la transformación de nutrientes a calorías, aunque otra forma la constituye la transformación de energía cinética a energía calórica.
La pérdida de calor se efectúa de tres maneras: por radiación, por convección y por evaporación.
Cuando se introducen variables externas o internas, los mecanismos termorreguladores se desvían fundamentalmente hacia la producción más que a la pérdida, dependiendo del proceso específico que lo origine.
La fiebre es un estado en el cual el centro termorregulador situado en el hipotálamo establece una temperatura más elevada que la normal. Aunque hay poca uniformidad en cuanto al valor exacto de la temperatura para considerarlo fiebre, en la mayoría de los estudios dicho valor es igual o mayor a 38 ºC medido en el recto. La temperatura axilar es poco confiable en los niños, ya que hasta 50% de ellos con fiebre puede tener una temperatura axilar normal.
La fiebre se define como un incremento de la temperatura corporal central por arriba de los intervalos estimados como normales debido a un aumento del punto de referencia de la termorregulación hipotalámica resultante de la acción de pirógenos endógenos. Es de especial importancia señalar que los mecanismos normales de producción y pérdida de calor se conservan durante la fiebre.
Cuando el aumento de la temperatura corporal central ocurre por alteración de los mecanismos periféricos de disipación del calor, por termogénesis y termólisis —los que son independientes de la acción de los pirógenos endógenos— se le denomina hipertermia. Ésta puede suceder por distintas causas: durante el ejercicio, por deshidratación o exposición al calor excesivo y por cubrirse con mucha ropa; así como por diversos padecimientos como son el hipotiroidismo y daño hipotalámico debido a tumores o traumatismos.
Para poder valorar adecuadamente la fiebre es necesario conocer los mecanismos de regulación de la temperatura, así como las formas en que suele alterarse esta regulación.
La temperatura del organismo es la resultante de un balance entre la producción de calor (termogénesis) y su pérdida (termólisis). Ambas producto de reacciones bioquímicas y funcionales del organismo.
El sistema nervioso gobierna fundamentalmente la integración de los mecanismos de la termorregulación ya mencionados, localizados en el núcleo preóptico del hipotálamo anterior. Este centro de control coordina los dispositivos reguladores de la temperatura mediante las acciones de un termostato de punto fijo, un mando productor de calor y otro mando perdedor de calor. El termostato detecta la información recibida a través de la sangre arterial que irriga el cerebro y cuando el punto fijo percibe cambios tan discretos como de milésimas de grado, estimula los mecanismos de pérdida o de producción de calor para regular la temperatura establecida por el punto fijo lo que provoca vasodilatación periférica, diaforesis y polipnea con disminución del metabolismo tisular y del tono muscular en el primero y para el segundo se produce hiperglucemia, aumento de la secreción de hormonas tiroideas para elevar el metabolismo tisular y el consumo de oxígeno, así como aumento del tono muscular con el calosfrío y la piloerección que lo acompaña comúnmente.
PATOGENIA
Sustancias pirógenas. Las sustancias que pueden ocasionar fiebre se llaman genéricamente pirógenos, reconociéndose en general dos categorías: los que provienen del ambiente y penetran al cuerpo (exógenos) y los que se derivan de las células huésped (endógenos).
Cuadro 19.1
| SUBSTANCIAS INDUCTORAS DE PIRÓGENOS Y ENDÓGENOS |
| Microorganismos |
| Productores microbianos |
| Toxinas |
| Complejos antígeno - anticuerpo |
| Metabolitos esteroides androgénicos |
| Componentes del complemento |
| Productos de linfocitos |
La liberación de pirógeno endógeno no ocurre sólo en los estados infecciososo. El principal estímulo para su producción y liberación parece ser la fagocitosis, proceso que no sólo se da con los microorganismos, sino también con los complejos antígeno-anticuerpo, con las células muertas o lesionadas y con los fragmentos celulares. También tiene lugar en los cuadros alérgicos, en las enfermedades del tejido conectivo y en la respuesta inflamatoria a las masas tumorales. Presumiblemente, este mecanismo es responsable, asimismo, de la aparición de fiebre en la destrucción de tejido y en otros traumatismos.
Los pirógenos endógenos son un gran grupo de citocinas bioactivas que el sistema monocito-macrófago sintetiza, especialmente los macrófagos, al ponerse en contacto y ser convenientemente estimulado por las sustancias inductoras de pirógenos endógenos. Los pirógenos endógenos más importantes que se reconocen como causa de fiebre son: interleucina 1 beta, interleucina 6, factor de necrosis tumor alfa, interferón beta, interferón gama. Sin embargo, hay otras citocinas reconocidas por su participación en la génesis de la fiebre, sobre todo la interleucina 1 alfa, interleucina 2, interleucina 8, factor de necrosis tumoral alfa y factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos.
Estos pirógenos endógenos son proteínas grandes que no pueden atravesar la barrera hematoencefálica de manera general y, por lo tanto, no se les puede encontrar en el tejido cerebral en cantidades suficientes para producir fiebre. Sin embargo, regiones especializadas que se hallan a lo largo de la superficie ventricular cerebral, llamadas órganos circunventriculares, parecen reconocer a los pirógenos endógenos y permiten su acceso al hipotálamo a través de sus capilares fenestrados, allí pueden actuar sobre diferentes tipos de células (microglia, astrocitos y, posiblemente, células perivasculares) para inducir la secreción de prostaglandinas como la E2 (PGE2). El aumento de la concentración de prostaglandina E2 a nivel hipotalámico eleva el punto de referencia de la termorregulación y causa fiebre, de manera predominante por la vía del sistema periférico eferente, que genera calor por contracciones musculares; y por la vía del sistema de control vasomotor, que ocasiona vasoconstricción y como consecuencia se conserva el calor.
Al pirógeno endógeno se le puede reconocer precozmente en el sitio de la infección; más tarde se localiza en el conducto torácico y en sangre circulante durante el proceso febril. Estas observaciones han demostrado que la presencia del pirógeno endógeno puede deberse a una variedad de estímulos, entre los que pueden mencionarse los siguientes: endotoxinas, bacterias, virus (fagocitosis), inflamación y reacción antígeno-anticuerpo.
La producción de pirógeno endógeno se lleva a cabo en tres etapas sucesivas: activación, producción precoz y producción tardía.
Activación. El principal factor que interviene es la fagocitosis, la cual incrementa el metabolismo del leucocito, aumenta asimismo la glucólisis y la oxidación de la glucosa y conduce a la lisis de los gránulos de los lisosomas, que da origen a la formación del pirógeno endógeno.
Producción precoz. En esta etapa es donde se lleva a cabo la síntesis de proteínas (ARN) y la producción de una enzima precursora de dicho pirógeno. En esta fase todavía no se produce la suficiente cantidad para desencadenar una respuesta febril.
Producción tardía y liberación. Este proceso aparentemente no requiere energía. La liberación ocurre entre 2 y 12 horas después de iniciada la fagocitosis.
Se desconocen los mecanismos íntimos sobre como actúan los pirógenos sobre el centro hipotalámico de la fiebre pero se sabe que la acción está mediada por la prostaglandina E. Los antipiréticos actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandina en el hipotálamo, lo que explica por qué no tienen efecto hipotérmico en individuos afebriles.
ETIOLOGÍA DE LOS PROCESOS FEBRILES
Debe considerarse la diferencia entre hipertermia y fiebre. La fiebre es respuesta del organismo para defenderlo, pues incluye la activación de las células T y de las células B, la estimulación de la producción y actividad de los leucocitos y de la degradación proteica para disponer de mayor cantidad de aminoácidos en la síntesis de proteínas protectoras y para la regeneración y cicatrización de los tejidos dañados. La hipotermia no lo defiende, sino que está agrediéndolo porque existe una falla en los sistemas hipotalámicos de control de la temperatura como sucede en el golpe de calor y en la hipertermia maligna que se sucede cuando la anestesia provoca la alteración del sistema termorregulador.
Clásicamente se considera que todo proceso febril obedece siempre a una etiología infecciosa; esto, si bien en un gran número de casos es cierto, no es la única causa, ya que en un porcentaje importante de este tipo de procesos se encuentran problemas que nada tienen que ver con ello. De ahí que uno de los síndromes más difíciles de diagnosticar su etiología sea el febril.
Haciendo una revisión sucinta de las posibles causas de fiebre, se consideran:
1. Infecciones. Indudablemente corresponden a la causa más frecuente de síndrome febril.
2. Neoplasias. Prácticamente cualquier proceso maligno es susceptible de producir fiebre, a través de la eliminación de pirógenos resultantes de la destrucción celular que suele existir en el espesor mismo del tumor. Frecuentemente linfomas y leucemias producen como única manifestación la persistencia de un síndrome febril durante meses, antes de hacerse aparentes con otra sintomatología más característica. Ocasionalmente, procesos neoplásicos benignos pueden dar también fiebre, aunque es mucho menos frecuente.
3. Infartos. Las necrosis tisulares por falta de riego sanguíneo (embolia, trombosis) cuando son extensas, pueden provocar fiebre por el mismo mecanismo que las neoplasias. Característicamente la fiebre que acompaña a los accidentes vasculares cerebrales casi siempre es elevada proporcionalmente a la severidad de la lesión.
4. Lesiones neurológicas. Las que interfieren con la integridad del centro termorregulador o sus vías, pueden ser seguidas de fiebres irregulares. Tal sería el caso de traumatismos y procesos degenerativos. La hipertermia neurógena se presenta con frecuencia en el postoperatorio de la cirugía neurológica, sobre todo cuando se ha tocado la fosa hipofisiaria y el tercer ventrículo. Los recién nacidos que han sufrido traumatismos durante el parto (v. gr. fórceps) presentan una regulación defectuosa de la temperatura. Las lesiones de la médula pueden ir seguidas de trastornos de la termorregulación; se ha observado la hipertermia cuando la lesión es de la porción superior de la médula cervical e hipotermia si es por debajo.
5. Insolación o golpe de calor. En el que por exceso de temperatura ambiental se interfiere con los mecanismos de termorregulación lo que provoca fiebre elevada, ausencia de sudoración y estupor que puede evolucionar al coma.
6. Insuficiencia cardíaca con circulación sanguínea periférica lenta y la consiguiente disminución de pérdida de calor por irradiación a través de la piel. Una situación semejante es la que acontece en las deshidrataciones severas.
7. Hipertiroidismo. Por aumento del metabolismo general con la consecuente elevación de la producción de energía.
8. Cirrosis hepática. Por destrucción de hepatocitos y liberación de sustancias pirógenas.
9. Procesos inmunitarios (alergias, enfermedades de la colágena). Por circulación de pirógenos resultantes de la reacción antígeno-anticuerpo.
10. Traumatismos tisulares como machacamientos, quemaduras, intervenciones quirúrgicas: por la destrucción tisular.
11. Introducción de pirógenos al torrente circulatorio, al aplicar soluciones endovenosas contaminadas.
12. Procesos inflamatorios asépticos como durante la salida de los dientes y tugurencia de las mamas durante la lactancia.
13. Medicamentos como sulfas, penicilina, barbitúricos, atropinicos, PAS, morfina, butazolidina y otros pueden elevar la temperatura por dos mecanismos: acción directa sobre el centro termorregulador o interferencia con sus vías, por hipersensibilidad (reacción alérgica).
14. Fiebre psicogénica: individuos altamente neuróticos y que pueden elevar su temperatura unas décimas de grado, por acción sobre el centro termorregulador.
15. Hipertemia habitual: en algunos sujetos y sin que exista explicación para ello, pueden encontrarse cifras elevadas de temperatura durante toda su vida.
TIPOS DE FIEBRE
La experiencia ha demostrado que las curvas febriles que se presentan en varios padecimientos responden a diferentes patrones, por lo que es necesaria la medición de la temperatura a intervalos regulares, lo que es de gran importancia para el diagnóstico y muy útil para seguir el curso de un padecimiento. Asimismo, es oportuno recordar que la curva febril puede verse alterada por la administración de medicamentos antipiréticos o febrífugos.
Existen varios patrones febriles posibles, según sea el curso diario de la temperatura: intermitente, remitente, continua y recurrente. El clínico debe tomar en cuanto que estos patrones son modificados por el uso de medicación antipirética.
Intermitente. Se caracteriza por elevaciones de temperatura alternadas con descensos de la misma, normalizándose por lo menos una vez al día, lo que ocurre, a menudo, siguiendo la tendencia normal del ritmo circadiano. Este tipo de fiebre se observa en la tuberculosis en los linfomas y la presencia de focos de infección.
Fig. 19.1 Fiebre intermitente
Doble cotidiana. Presenta dos picos febriles diarios y es característica de la artritis reumatoide
fig. 19.2 Fiebre doble cotidiana
Remitente. Está determinada por elevaciones térmicas alternadas con descenso de la temperatura, pero, a diferencia del patrón anterior, la temperatura nunca llega a lo normal.
fig. 19.3 Fiebre Remitente
Continua o sostenida. Está determinada por oscilaciones muy pequeñas de la temperatura, la cual nunca desciende a cifras normales; este tipo de fiebre es característica de la tifoidea
fig. 19.4 Fiebre Continua
En agujas. Si encontramos grandes oscilaciones de temperatura durante el día, son típicos de procesos abscedados
fig. 19.5 Fiebre en agujas
Recurrente. En este patrón hay períodos de varios días de temperatura elevada alternados con períodos de temperatura normal, como son las fiebres terciana y cuartana del paludismo, la ondulante de la brucelosis, las infecciones por Borrelia y en la enfermedad por mordedura de rata, así como las fiebres periódicas de las enfermedades neoplásicas (fig. 20.6).
Figura 19.6 Fiebre recurrente
La temperatura normal
Es difícil establecer el nivel de la temperatura corporal, sin embargo, con fines prácticos se determina la temperatura rectal, axilar o bucal. La temperatura axilar tiene un valor medio, tomada en sujetos sanos adultos, de aproximadamente 36.7 ºC. La bucal suele ser más elevada que la axilar, con una diferencia de ± 0.4ºC en promedio, y lo mismo puede decirse de la rectal, en comparación con la bucal. La rectal es la menos variable y en términos generales se supone que es la más exacta.
Por otra parte, hay que tomar en consideración que la temperatura sufre variaciones durante el día, llegando a su máximo entre las 5 y 8 de la tarde y al mínimo entre las 2 y 6 de la mañana, y que existen causas físicas que en determinado momento elevan la temperatura corporal, sin que esto tenga alguna significación clínica. Estas causas físicas se refieren al clima caluroso, a efectuar ejercicio, ingerir bebidas calientes, toma de la temperatura estando el paciente demasiado abrigado o después de la ingestión de alimentos. Desde luego que si los mecanismos de control de temperatura funcionan adecuadamente, estas variaciones térmicas nunca serán más allá de los límites normales. En general, estos mecanismos suelen ser insuficientes en los niños y los viejos y es por eso que son más susceptibles a los cambios de temperatura ambiental.
Las cifras de temperatura corporal tienen variaciones también de acuerdo al ritmo menstrual; así, hay elevaciones de hasta 0.4 ºC., a partir de la ovulación y hasta iniciar el sangrado. Esta misma elevación se observa durante los primeros meses del embarazo.
CUADRO CLÍNICO DE LA FIEBRE
Independientemente de las manifestaciones dadas por la enfermedad causal, el síndrome febril tiene una serie de signos y síntomas, además de la temperatura corporal elevada: escalofrío, que puede ser más o menos intenso cuanto más o menos rápido es el ascenso de la temperatura, la elevación muy lenta no despierta el escalofrío pero la elevación brusca, como sucede en la fiebre palúdica, lo provoca muy intenso, al grado de llamarse “solemne”. Otros signos y síntomas son: piloerección, mialgias, sudoración, astenia, anorexia, cefalea, malestar general, náusea, polipnea y taquicardia, que por cada grado de temperatura se aumentan más o menos diez latidos por minuto, excepto en algunos padecimientos como la fiebre tifoidea y la hipertensión endocraneana en las que se observa lo que se ha llamado el signo de disociación pulso-temperatura, donde la frecuencia del pulso no cumple con la regla anterior.
La terminación de un cuadro febril puede ser de dos maneras: la forma lenta, paulatina (lisis) o de forma rápida, brusca (crisis); en el modo de lisis se observa la mejoría paulatina del estado del paciente; el modo de crisis se acompaña de una profusa sudoración, tanto más acentuada cuanto más rápido es el descenso de la temperatura (esto se observa comúnmente al dar al paciente medicamentos febrífugos) (cuadro 19.2).
No es raro observar cifras de temperatura por debajo de las normales, a veces muy notables, después de hipertermias altas. Ocasionalmente estos cuadros de hipotermia posfebril se acompañan de taquicardia, palidez, hipotensión y lipotimia (colapso álgido) que se ha interpretado como un fenómeno debido al estancamiento de sangre en el territorio esplácnico secundario a alteraciones vagosimpáticas. La fiebre prolongada, de origen obscuro, es uno de los problemas de diagnóstico más complejos.
El examen físico completo, incluyendo la revisión ginecológica y rectal, que suelen dejarse “pendientes”, así como la revisión dental, son fundamentales. El clínico debe analizar todas las opciones posibles.
Para facilitar y orientar el estudio de la fiebre en los niños, en quienes en ocasiones es más complicado que en el adulto porque la sintomatología pudiera no ser tan clara, la fiebre se puede clasificar en tres grupos (cuadro 19.3).
Grupo 1. Fiebre con signos de localización:
Pertenecen a esta categoría las enfermedades más comunes de la práctica médica. Habitualmente, la fiebre es de corta duración y desaparece de manera espontánea o por aplicación de un tratamiento específico. La historia clínica y la exploración física sugieren el diagnóstico con frecuencia y estudios simples lo confirman. La causa más usual es una infección de vías respiratorias altas. Los niños de tres a 36 meses de edad son los más afectados, en este grupo de edad también ocurren los episodios febriles de mayor intensidad y son más frecuentes; hasta 20% de los casos se presentan valores de temperatura corporal de 40 ºC o más. Fiebre de esa magnitud puede acompañar a una infección bacteriana o viral.
Grupo 2. Fiebre sin signos de localización:
Es una enfermedad febril aguda, con una duración menor de dos semanas y se desconoce la causa. Una de las principales preocupaciones que surgen como consecuencia de la presencia de una fiebre sin signos de localización, es la posibilidad de bacteriemia oculta, en la cual casi nunca el enfermo parece grave; sin embargo, en el hemocultivo se encuentran bacterias patógenas. Se calcula que entre 5 y 10% de los menores con fiebre no muestran signos de localización, aunque en algunas series se eleva hasta 22%.
Grupo 3. Fiebre de origen desconocido:
Cuando la fiebre se prolonga por dos o más semanas, la exploración física es normal y las pruebas de laboratorio básicas no muestran cual es el origen de la fiebre, se constituye un problema diagnóstico conocido con diferentes nombres: fiebre de origen desconocido (FOD), fiebre prolongada, fiebre de origen inexplicado y fiebre de origen oscuro (cuadro 19.4).
CONSECUENCIAS DE LA FIEBRE
La fiebre trae como consecuencias diferentes trastornos entre los que se encuentran:
1. Aumento del metabolismo. Para poder proporcionar mayor cantidad de calorías. Además, a mayor temperatura, mayor rapidez de reacciones metabólicas.
2. Balance nitrogenado negativo. Como resultante de lo anterior, que a la larga se traduce como pérdida ponderal.
3. Deshidratación. Con escasez y concentración de la orina por exceso de sudoración e hiperpnea.
4. Atenuación de la virulencia de gérmenes invasores. Esta situación tiene una excepción en el caso del virus del herpes simple, que suele presentar una activación por lo que con frecuencia aparecen después de una crisis febril, las típicas lesiones herpéticas de los labios.
5. Albuminuria. Aproximadamente en el 75% de los casos, sin tenerse claros los mecanismos productores.
6. Convulsiones. Con alguna frecuencia, especialmente en niños, cuando la temperatura corporal es muy elevada se producen convulsiones tónico-clónicas pero generalmente se acepta que existan lesiones neurológicas previas que se hacen aparentes de esta manera.
7. Delirio y alucinaciones: Por alteraciones metabólicas de las neuronas a temperaturas muy elevadas. Puede llegarse también al estupor y a la pérdida de la conciencia.
8. Aborto, parto prematuro o interrupción de la lactancia.