Experiencia de un médico mexicano en un templo de tecnología médica
DR. HORACIO JINICH
Profesor De Medicina Clínica Universidad De California, San Diego, E. U. A.
...Orgullosos se alzan los 11 pisos del templo de tecnología médica. Solamente lo superan en lujo y altura los edificios de los bancos: esos otros templos de la moderna civilización norteamericana.
En el interior de aquél luce una infinita variedad de instrumentos y equipos y desfila una interminable fila de pacientes ansiosos de recibir los beneficios de la ciencia médica que, día a día, anuncia a los cuatro vientos sus con-quistas en la lucha contra las enfermedades y la muerte. A corta distancia se encuentran los edificios de la escuela de medicina: el más pequeño contiene las aulas y auditorios; los otros, más numerosos y de mayor tamaño, albergan más y más laboratorios de investigación dedicados a las llamadas “ ciencias básicas”, es decir, a las que se ocupan de la biología molecular en todas sus divisiones y subdivisiones. Un paso ?nás lejos está el bello “parque industriar, adonde, separados por fuentes y jardines, se levantan los laboratorios de la industria biomédica privada, cuyos miembros en estrecha colaboración con los directivos e investigadores del templo, fabricarán en masa y comercializarán los frutos de la investigación tecnológica. Ahora más que nunca, el sufrimiento humano ha dado origen a una de las industrias modernas de mayor éxito económico.
No me corresponde describir, en este escrito, la deslumbrante lista de conquistas médicas que se han logrado gracias al progreso de la tecnología. Ea simple enumeración de los triunfos logrados en las últimas décadas nos hubiera tomado todo el día. Son, estas conquistas la prueba más contundente de la solidez del paradigma biológico en que descansa la medicina contemporánea. Son, a la ve% la mejor prueba que pudiese esgrimirse para rebatir a los que ponen en tela de juicio las bendiciones que el progreso científico ha aportado a la calidad de la vida humana.
Y sin embargo, cualquier ser pensante que, interrumpiendo momentáneamente su labor cotidiana, o colocado en la posición de usuario de servicios médicos, eche un vistazo al panorama de la medicina actual, con toda su deslumbrante tecnología, tendrá que manifestar su adhesión a pensadores como PEDRO LAÍN EKTRALGO Y JEAN HAAIBURGER, que lo han calificado como un panorama de poderío y perplejidad, de potencia y fragilidad. ¿Por qué?, porque, evidentemente, aparejados al progreso, han surgido problemas, muchos problemas, que todos los médicos, al igual que los parientes y que los estudiosos del fenómeno de la institución médica moderna notan con preocupación, y que este médico mexicano que labora en uno de los templos de la tecnología médica, vive con alarma.
Analizaré algunos de los más importantes:
1.- Costo sumamente elevado (datos de 1992). En el templo de la medicina, el costo promedio diario es de $482.00 dlls. por cuarto privado normal; de $860.00 dlls. en la unidad de terapia intermedia y de $1,311.00 dlls. en la unidad de terapia intensiva. El gasto médico de los E. U.A. durante 1992 fue de 817 mil millones de dólares, equivalente a 14% del gasto anual por bienes y servicios, y está ascendiendo a ritmo acelerado año con año. Estas cifras astronómicas son insostenibles, de modo que elpaís se esfuerza por encontrar una solución justa, sin haberlo logrado hasta ahora, como consecuencia fatal de la lucha que tiene lugar entre numerosos intereses en pugna. Ea situación se agrava más aún por el hecho de que, a la vez que hay escalada de costos, hay carencia de justicia social y abundancia de problemas de ética médica. En efecto, los productos de la tecnología médica benefician casi ex-clusivamente a los ricos y poderosos: cerca de cuarenta millones de habitantes carecen de seguro médico, sin el cual el acceso a establecimientos médicos bien equipados y eficientes es prácticamente imposible, salvo en situaciones de emergencia. Mientras millares de mujeres carecen de cuidados prenatales y millares de niños carecen de recursos alimenticios, higiénicos y educacionales apropiados, se gastan enormes sumas en la realización de trasplantes de hígados a individuos con cirrosis por alcoholismo; en la aplicación de prótesis valvulares y de medicamentos de alto costo a pacientes con endocarditis por infección obtenida en el curso de la inyección intravenosa de drogas ilícitas y en la ejecución de actos de verdadero encarnizamiento médico en la atención médica de ancianos y de enfermos incurables, en etapa terminales de sus enfermedades.
2.- Morbilidad. La aplicación de procedimientos tecnológicos sofisticados con fines diagnósticos o terapéuticos no está exenta de morbilidad y mortalidad. Es verdad que la medicina es una ciencia de incertidumbre y un arte de probabilidades y que la relación riesgo beneficio suele ser favorable en la mayor parte de las ocasiones en que la finalidad del procedimiento es terapéutica, pero no siempre ocurre así cuando sus fines son diagnósticos; el viejo principio primum non nocere se olvida a menudo, ante el brillo deslumbrante de la tecnología. La morbilidad directamente atribuible al procedimiento es fácil de descubrir y cuantificar. Pero existe otra, más sutil y difícil de valorar: la que se deriva del error en el diagnóstico, que pocas veces se somete a crítica, por la confianza exagerada, la fe ciega que se tiene en la superioridad del laboratorio, el endoscopio, el aparato de Ultrasonografía y tantos más, frente al humilde interrogatorio, la exploración física y el razonamiento clínico. Ya no se tiene confianza en la mano que palpa el hígado duro y nodular o que percute e identifica el "signo del tablero de ajedrez” en abdomen, ni en el oído que escucha un soplo cardíaco; se exige el estudio con resonancia magnética, el ecocardiograma, el cateterismo cardíaco, y no tardará en llegar el momento en que el clínico no se atreverá a diagnosticar el sexo de su paciente sin el auxilio de un análisis cromosómico.
3.- Atrofia de la clínica. En el templo de la medicina tecnológica, los médicos internos, residentes y muchos profesores son incapaces de percibir la presencia de esplenomegalia, hepatomegalia y ascitis sin el auxilio de la ultrasonografía.
Ejemplos:
a) F.H., paciente masculino de 23 años que acostumbra beber una o dos botellas de cerveza al día, se interna por presentar dolor abdominal intenso y, ante el hallazgo de cifras moderadamente elevadas de amilasa en el suero sanguíneo, es diagnosticado y tratado por pancreatitis alcohólica. Sin embargo, los ataques dolorosos continúan, la tomografía computarizada tío revela datos anormales y la pancreatografía retrógrada tampoco ayuda. El interrogatorio practicado ulteriormente revela que el enfermo ejerce el oficio de pintor de casas; que habitualmente cepilla la pintura vieja de las paredes e inhala el polvo que se desprende de ellas; que el dolor es de tipo cólico, intermitente; que las encías tienen una pigmentación lineal de color negro; en suma, el pariente tiene intoxicación por plomo,
b) G.L. y numerosos pacientes parecidos a ella se presentan a la consulta de gastroenterología quejándose de dolor abdominal y dispepsia; por endoscopía se descubre eritema de la mucosa antral o algunas erosiones superficiales en el cuerpo gástrico; las biopsias revelan la presencia de algunas células inflamatorias; la res-puesta a dosis elevadas de cimetidina, ranitidina, omeprazol es mediocre; el ultra- sonograma revela discreta “dilatación ” del conducto colédoco; la colangiografía endóscopica es normal. Pero da lugar a un ataque de pancreatitis. Nadie se ocupa de obtener información sobre quién es el ser humano escondido detrás de los síntomas; se desconoce su ansiedad, su estado depresivo, los conflictos de su hogar la desintegración de su familia su inseguridad en el trabajo.
Estos y muchos ejemplos más, nos sirven para ilustrar hasta el cansancio lo evidente: que los procedimientos tecnológicos pueden ser innecesarios para llegar a un diagnóstico; que pueden ser superfinos; que pueden ser inútiles; que pueden ser nocivos porque confunden, abren pistas falsas, desencaminan.
Más aún, puede afirmarse categóricamente que todo diagnóstico fundado exclusivamente en los datos proporcionados por los procedimientos técnicos es, necesariamente, incompleto: está ausente la persona enferma; falta el discurso del paciente, su padecer, su interpretación de los síntomas, sus temores, sus proyectos amenazados, su aislamiento, su terror; todo un vastísimo complejo biopsicosocial ha quedado reducido a un entidad nosológica, a una lesión anatomopatológica desnuda; toda una riquísima información ha sido menospreciada y descartada.
4. Deshumanización de la medicina. Acúsase a la tecnología de ser la causa principal de la deshumanización de la medicina. Esta acusación es pardal- mente cierta:
Hl empleo de los procedimientos tecnológicos, en la medida en que sustituyen a la clínica, crean una brecha entre el paciente y su médico y vuelven impersonal el contacto entre los dos. El paciente se convierte en objeto, se “cosifica”, pierde su humanidad y al perderla, el médico también la pierde.
Los avances tecnológicos traen como consecuencia inevitable la creciente especialización y, con ella, la fragmentación artificial de esa unidad indivisible que es la persona humana. La tecnología ejerce explicable fascinación en los jóvenes médicos... es manifestación de avance cien- tífico en un mundo moderno dominado por la filosofía del progreso y por las promesas de la ciencia; es divertida y espectacular; permite ver la lesión, hacer un diagnóstico objetivo; vuelve superflua la necesidad de pensar y de especular y protege al médico de la necesidad de establecer una relación interpersonal más humana y, por ende, demandante de una entrega que muchos médicos no pueden ofrecer.
Los jóvenes estudiantes, internos y residentes que llegan año con año a recibir educación superior en el templo de la medicina, experimentan una fortísima atracción por la tecnología médica, por las rabones antes expuestas y otras más: la sociedad ha devaluado los componentes intelectual y moral del quehacer médico, ¡increíble paradoja! Prueba de ello es que, en la práctica de la medicina, se paga de die^ a cien veces más por un procedimiento técnico que poruña entrevista clínica meticulosa y humana. En el medio académico, en el templo de la mediana tecnológica, las promociones académicas y los aumentos anuales de salario se basan, en orden de importancia, en las consideraciones siguientes:
a) Trabajos de investigación científica, calificados en función del número de publicaciones y monto del financiamiento que, procedente de los establecimientos oficiales o privados, el investigador obtiene y, a su vez aporta a la institución.
b) Cantidad de dólares generados por el quehacer médico; aquí es evidente la ventaja de llevar a cabo el mayor número posible de procedimientos técnicos, mucho mejor pagados que el tiempo que se invierte en la atención personal de los enfermos. Puede afirmarse, sin temor a ser acusado de exagerar, que la consagración al estudio clínico integral del ser humano enfermo, al igual que la dedicación a la enseñanza de la medicina, se hallan en el nivel más bajo de la escala, en cuanto a promociones académicas y salarios se refiere.
La gastroenterología se ha convertido en una de las especialidades más solicitadas por los médicos residentes, gracias a que en ella se ha vuelto casi rutinaria la aplicación de procedimientos endoscópicos, que son acreedores de elevada remuneración . En cambio, es bien pobre la demanda de placas en especialidades tales como mediana general, medicina familiar, reumatología, infectología y psiquiatría, que ofrecen, por el momento, pocas oportunidades de ejecutar procedimientos técnicos.
Ahora bien, las preguntas: ¿el progreso, puede acaso detenerse?¿Esos problemas del progreso médico, son acaso evitables ? Han sido contestadas por un humanista eminente, el maestro IGNACIO CHAVEZ, quien ha dicho, con su acostumbrada brillante37 “Sería como impedir que un cuerpo que se ilumina, diese sombra... El progreso no puede detenerse porque la mente humana es insaciable y mira en el dominio de la naturaleza su gran reto. Si hemos de seguir adelante en el camino de las conquistas, toca buscar las ormas en que no nos hieran en lo más noble; de que los avances de la inteligencia no causen la devastación espiritual del médico... La medicina podrá seguir sus progresos sin temor al daño, con tal de que la medicina nueva no sacrifique nunca al interés de la ciencia el interés supremo del enfermo”. A estas sabias palabras yo me permitiría agregar algo. En primer lugar, que los tiempos nuevos nos han enseñado algo fundamental: que la mente humana debe abandonar la ambición de dominar a la naturaleza y, en lugar de ello, debe dedicarse a encontrar equilibrio y armonía con ella; todo dominio, en la medida en que implica subordinación o destrucción, destruye también al dominador, que también es, al fin y al cabo, parte de la naturaleza. En segundo lugar, quizá no baste, como meta fundamental del médico, la de proteger el interés del enfermo contra el interés de la ciencia, porque hay ocasiones en que el conflicto surge entre el interés del enfermo y el de la sociedad, y este último, no debe, no puede despreciarse.
Hemos aceptado que el progreso tecnológico es uno de los causantes de la deshumanización de la medicina. Aunque el hecho es innegable, yo quisiera insistir en que la causa prinápal de este trágico fenómeno es otra. Nadie la ha explicado mejor que el profesor PABLO LATAPÍ, quien ha dicho que “...detrás de esta crisis de la institución médica y de la profesión médica hay una crisis de valores humanos... ” Si hoy no se puede ser médico cabalmente, es porque no se puede ser hombre cabalmente. Si los valores fundamentales de la profesión médica parecen desvanecerse por las formas concretas en que tiene que ejercerse, es porque se han tornado imposibles valores humanos básicos de los que aquéllos dependen... El ideal médico constante a través de la historia podría definirse así: es un servicio al hombre, en su vida yc-su salud. Decir que la profesión médica está hoy en crisis es decir que... el debe ser, este conjunto de valores normativos de la profesión... resulta hoy imposible o muy difícil de realizar”.
¿Qué conclusiones podemos alcanzar que pudiesen ser de utilidad para nuestro México, un país tan alejado de la bonanza económica y tan cercano a los Estados Unidos de Norteamérica?
Ea meta ideal, por supuesto, es tener la capacidad de distinguir claramente entre el uso y el abuso de la tecnología.
¿Cuando se abusa de la tecnología? En las circunstancias siguientes:
1.- Cuando la información que se busca puede ser obtenida por medios clínicos. No es necesario practicar pruebas funcionales del hígado cada 10 días, ni gastroscopías mensuales para juagar sobre la evolución de una hepatitis por virus o una úlcera péptica, respectivamente; no hace falta hacer estudios ultrasonográficos para decidir si la cantidad de ascitis esta disminuyendo; no hay por qué practicar tomografía computarizada cuando basta una placa simple de abdomen.
2.- Cuando la información que se busca mediante La tecnología es innecesaria. En el enfermo con esofagitis péptica por reflujo, no suele ser necesaria la medición del pH esofágico durante 24 horas; y en el enfermo cirrótico con antecedentes de alcoholismo crónico e intenso, no se justifica investigar la enfermedad de Wilson o la deficiencia en antitripsina alfa 1.
3.- Cuando hay encarnizamiento médico.
4.- Cuando el cociente beneficio/ riesgo o beneficio¡ costo es bajo.
Ea habilidad de distinguir el uso del abuso es función del grado de desarrollo moral e intelectual del médico. Dicho en otras palabras, habrá tanto menos abuso cuanto más éxito se tenga en la preparación de médicos con sólida formación humanista y sólida preparación clínica...