El método científico aplicado a la clínica
TRIFÓN DE LA..SIERRA
Profesor de Clínica, Fac. de Medicina, UNAM
*El Dr. Trifón de la Sierra fue un excelente amigo y compañero de la actividad educativa en la Facultad de Medicina UNAM. El curso de Introducción a la Clínica lo manejábamos Trifón en el área de Nosología, Ruy Pérez Tamayo la Patología y yo la Propedéutica de la Clínica.
Un curso que funcionó por muchos años con resultados excelentes. He tomado esta sección de su libro “El Método Científico Aplicado a la Clínica” porque en pocas líneas integra una reflexión fundamental para el pensamiento del clínico.”
El hombre siempre ha estado preocupado por descubrir la verdad y siempre ha creído haberla encontrado y con frecuencia ha dado la vida o se la ha quitado a otros, defendiendo “su verdad”. La verdad buscada por el hombre se refiere, por supuesto, al conocimiento de la naturaleza, de sí mismo y de las leyes que gobiernan la relación entre el hombre y la naturaleza.
Inicialmente el hombre explicaba todo atribuyendo los fenómenos a causas sobrenaturales; él no era dueño de su destino y todo era gobernado por los dioses, pero “él podía”, mediante ciertos procedimientos, cambiar las decisiones de los dioses o neutralizarlas con otras fuerzas “diabólicas”, y así, rodeado de la magia y pensando mágicamente, caminó toda su infancia histórica. Los griegos fueron más estrictos en la explicación lógica de los fenómenos y, sobre todo, más meticulosos en la “observación de la naturaleza” y establecieron leyes lógicas y métodos de observación.
Pero para nuestros intereses científicos, la revolución más importante de la técnica empleada para buscar la verdad fue la que tuvo lugar en Italia durante el Renacimiento (siglos XIV y XV). Después de un periodo de búsqueda de la verdad en este mundo, a través de la creencia de que existen otros mundos (Edad Media), el hombre volvió sus ojos al pensamiento griego e hizo renacer “la observación de la naturaleza” y la explicación lógica de lo observado, pero con una gran diferencia; quería estar seguro de que sus hipótesis eran correctas y comenzó a dudar de las explicaciones de los antiguos y agregó al método griego, la necesidad de “comprobar las hipótesis”.
La observación de la naturaleza, el planteamiento de hipótesis que expliquen lo observado y la confirmación de las hipótesis o negación de las mismas constituyeron lo que conocemos como método científico, método cuya aplicación permanente en todas nuestras actividades científicas y tecnológicas, han hecho posible el gran avance en los conocimientos humanos de los últimos siglos, o lo que es lo mismo, ha acelerado el proceso de búsqueda de la verdad.
El método también agregó algo muy importante al pensamiento humano al incorporarse el concepto de que no hay verdades absolutas, de tal manera que el conocimiento siempre es cambiante, ya sea porque se profundiza en el detalle o porque se demuestra, con experimentos más refinados, que la verdad anterior no era exacta o estaba equivocadamente demostrada. La búsqueda de la verdad no es un fin absoluto, es un medio para mejorar el bienestar humano. La verdad absoluta existe per se en el Universo, pero no la conocemos y tal vez no la conoceremos jamás.
La medicina, como parte de las ciencias, aplica el método científico y fue un médico, Harvey, el que lo usó por primera vez, para demostrar una nueva teoría sobre la circulación de la sangre. El experimento de Harvey, efectuado para demostrar su teoría, que era contraria al concepto que se tenía sobre la circulación de la sangre, cambió los conceptos sobre la circulación e introdujo también el método experimental. El método experimental consiste en la repetición natural o artificial del fenómeno en estudio en forma controlada, medible y numerosa.
Repitiendo, para conocer un hecho natural, para explicarse un hecho natural, para conocer la verdad natural1 el hombre ha utilizado diversos procedimientos:
Primero, la explicación era simplista y de relación causa-efecto visible e inmediata. Por ejemplo: comió carne de puerco y le dio diarrea, luego le hizo daño la carne de puerco. Recibió una impresión emocional y se puso amarillo (ictericia), luego las impresiones emocionales producen ictericia.
Con este tipo de procedimientos se desarrollaron la magia y las religiones; las causas se imputaron a los dioses, cuando no existía otra explicación, y la humanidad generó un panteón con innumerables dioses, con innumerables causas de innumerables fenómenos, causas que no necesitaban ser demostradas, ya sea por su aparente relación “inobjetable” (magia) o bien por su “inexplicable” relación (religión). Después, al dudar del conocimiento anterior y tratar de demostrarlo, por medio de la observación sistemática, se aceleró el descubrimiento de instrumentos de medición, instrumentos de observación y métodos para la clasificación de la información y la necesidad de la interpretación común de la información impulsó el perfeccionamiento de los recursos para almacenar la información existente y de su disponibilidad por parte de todos los investigadores. Al mismo tiempo, la obligación establecida de comprobar las hipótesis forzó el desarrollo de modelos experimentales y el perfeccionamiento de la organización y metodología experimentales.
En esta forma se generaron explicaciones de los hechos naturales y en el caso que nos ocupa, de los hechos biológicos relacionados con el hombre, que fueron engrosando lo que se conoce como conocimiento biomédico o ciencias biomédicas. Algunos de esos conocimientos fueron bien explicados con este método y han permanecido como verdades biomédicas.
En estas condiciones, en los últimos 500 años hubo una explosión del conocimiento que hizo necesaria la especialización y la organización de la administración científica.
Las ciencias biomédicas absorbieron estas modalidades y el manejo del diagnóstico clínico utilizó esta metodología y organización nuevas.
Al mismo tiempo, cambió el concepto que el hombre tenía de sí mismo como ente biológico, con la publicación de El origen de las especies de Darwin y se propusieron otras reglas de juego en relación a la utilización del conocimiento al publicarse El Capital de Marx.
Vemos muy natural que en los experimentos científicos se aplique el método científico, pero a veces no hacemos consciente el hecho de que en la clínica, también es el método científico el que tiene que normar nuestros actos.
En el estudio de un enfermo, cuando buscamos “la verdad” sobre sus problemas, debemos de usar, en primer lugar un método y este método debería ser precisamente el método científico.
Desgraciadamente, vemos con frecuencia que se realizan actos médicos en los que no se aplica el método científico y a veces ni siquiera se aplica un método. Así sucede cuando un médico prescribe algún medicamento o toma una decisión terapéutica basado en un solo dato (tratamiento sintomático), y no utiliza todos los recursos de la observación clínica (interrogatorio completo y exploración física completa) y no plantea una hipótesis diagnóstica, y menos aún la demuestra.
La mayor parte de las veces, esta conducta médica errónea es debida a uno, o a los dos factores siguientes:
— No dedicar tiempo suficiente al estudio del enfermo.
— No aplicar el método científico.
El tiempo como factor indispensable en la medicina clínica
La observación clínica (primera etapa del método científico) comprende:
- La entrevista clínica, en la que se hace uso del lenguaje, por parte del enfermo para expresar sus molestias (síntomas), y por parte del médico para precisar lo expresado por el enfermo y para preguntar sobre la existencia de otras molestias en otros sitios del organismo (interrogatorio sobre el padecimiento actual y sobre todos los aparatos y sistemas) y para enterarse de sus hábitos de vida, de las enfermedades que ha padecido y de su historia familiar (interrogatorio sobre los antecedentes personales patológicos y no patológicos y sobre los antecedentes familiares).
- La exploración clínica, en la que se utilizan la vista, el tacto, el oído y a veces el olfato, para recoger de todo el cuerpo humano, los datos normales y anormales, mediante la comparación de lo observado con los patrones conocidos.
Llevar a cabo esta parte del trabajo clínico toma, en las mejores condiciones de cooperación por parte del enfermo y de entrenamiento por parte del médico, un mínimo de 30 minutos en los adultos y un poco menos en los niños.
Sin ese tiempo el método científico no puede ser aplicado y la interpretación de los datos recogidos en forma incompleta se hace en forma intuitiva, más cercana a la magia que a la ciencia. Además, si no se tiene un conocimiento exacto del órgano o sistema enfermo (diagnóstico anatomofisiológico) y, de ser posible, de la causa de la enfermedad (diagnóstico etiológico), el tratamiento se limitará solamente a quitarle las molestias al enfermo (tratamiento sintomático), con el peligro de que la enfermedad siga su curso (historia natural de la enfermedad), sin que este curso sea interrumpido por el médico (prevención a diversos niveles).
El médico tiene el conflicto del tiempo, con dos componentes principales:
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- El tiempo promedio que dedica a cada paciente, y
- El tiempo promedio que dedica a toda la comunidad que le toca atender. En los hospitales, el médico dedica mucho tiempo a un grupo pequeño de enfermos y en términos generales alcanza un alto grado de eficacia.
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En la atención a enfermos ambulatorios, a veces sucede lo contrario, se le dedica el tiempo a un gran número de pacientes y poco tiempo a cada paciente, con la consecuente disminución del nivel de calidad científica.
Hablamos de un nivel de calidad directamente proporcional a la correcta observación en cada paciente, de sus condiciones biológicas, psicológicas y sociales, a la detección exacta y precoz de alteraciones en cada una de esas áreas y a la aplicación inmediata de medidas que interrumpan dichas alteraciones precozmente (diagnóstico y tratamiento o prevención secundaria) y que reintegren al individuo a su estado normal (rehabilitación o prevención terciaria), o lo que es mejor, que se prevenga la aparición de alteraciones (prevención primaria, promoción de la salud, prevención específica).
El estudio integral (biológico, psicológico y social) de un paciente se hace, como ya mencionamos, mediante la aplicación del método científico, en cada una de sus tres fases:
Fase I. Observación: interrogatorio y exploración completa.
Fase II. Interpretación de los datos obtenidos, integrándolos en hipótesis diagnósticas. En esta fase se siguen las siguientes etapas:
- Agrupamiento de los síntomas y signos por aparatos y sistemas, por síndromes, o por problemas.
- Relación de los grupos formados, con los conocimientos biopsicosocio-médicos poseídos por el médico o almacenados en la literatura médica (consultas bibliográficas).
- Sospecha, basada en los datos obtenidos y agrupados y en el conocimiento de la historia natural de las enfermedades, de la causa que origina las alteraciones encontradas (diagnóstico etiológico).
Fase III. Comprobación o rectificación de las hipótesis planteadas, mediante la solicitud de estudios de laboratorio y de gabinete y por medio de la observación comparada del curso de los eventos con las expectativas esperadas.
El método científico aplicado en esta forma, en el trabajo clínico, conduce al planteamiento de una verdad (diagnóstico) que servirá de base para tomar las medidas necesarias para restablecer al individuo a su estado de salud (acciones médicas tendientes a interrumpir la historia natural de la enfermedad).
Debemos recordar que, en la ciencia, las verdades no son absolutas y que el tiempo modifica los factores que alteran el equilibrio y hace aparecer otras verdades o desaparecer las “verdades anteriores”, de tal modo que es imperativo, en el trabajo clínico, revisar constantemente nuestros planteamientos, mediante la observación repetida y el análisis de los resultados de nuestro tratamiento, con el objeto de mantener o cambiar, según el caso, nuestra conducta. No hacer esto y por lo tanto el mantenimiento de una conducta estática, es el origen de muchos errores. Todos los diagnósticos son provisionales, pues las verdades en la ciencia no son absolutas (*)
• La verdad natural se refiere a la explicación de los fenómenos que acontecen en la naturaleza y en el caso particular en la biosfera o sea la zona habitada por seres vivos en el planeta Tierra. La verdad se usa en un sentido relativo y temporal o sea inestable y susceptible de ser modificada.
El método científico exige el registro de todos los datos observados, de las hipótesis diagnósticas, de su fundamentación y de los eventos y así es posible analizar constantemente la historia natural de la enfermedad y la influencia que hemos tenido sobre ella, en cada caso particular.
En la aplicación del método científico en medicina clínica, es necesario conocer o consultar la información sobre:
El crecimiento, el desarrollo, la estructura y el funcionamiento del ser humano.
La conducta humana.
La historia natural de las enfermedades prevalentes en la zona donde se ejerce.
El terreno social, con conocimiento detallado de las relaciones personales, familiares y comunitarias, de los pacientes.
El uso de las herramientas con las que se trabaja, los auxiliares de que puede uno valerse y los sitios a donde puede referirse o pedir consulta, cuando las limitaciones de nuestras habilidades, equipo o conocimientos lo hagan necesario.