Capítulo 26: La Sangre
SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE CON ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO
Dra. Lissbett SUÁREZ-GONZALEZ
Clínica RUIZ de Puebla
Sociedad Internacional de Hematología
Dr. Guillermo J. RUIZ-ARGÜELLES
Clínica RUIZ de Puebla
Expresidente. Sociedad Internacional de Hematología
Academia Nacional de Medicina
Sistema Nacional de Investigadores, nivel III
Master, American College of Physicians
Mayo Clinic Distinguished Alumnus
(Continúa)
PIEL Y MUCOSAS
Se puede constatar palidez cutánea-mucosa en un paciente con anemia debido a la disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) circulante. En ocasiones es útil corroborar la palidez en sitios como conjuntiva ocular, lecho ungueal, paladar blando, mucosa yugal, labios, palma de las manos y lóbulos de las orejas cuyo aspecto rosado normal desaparece cuando la Hb desciende por debajo de 7-8g/dl.
La ictericia es la coloración amarilla de piel y mucosas. En las anemias hemolíticas (drepanocitosis, talasemias, autoinmunes, microangiopáticas, entre otras) la ictericia es de tipo flavínica, en la anemia perniciosa suele existir una marcada palidez con un tinte amarillo limón, en los pacientes oncológicos y con insuficiencia renal crónica puede verse una palidez cérea o levemente amarillenta (pajiza). En fases avanzadas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida puede observase una palidez acompañada de un tinte grisáceo o terroso de la piel. En la insuficiencia suprarrenal crónica (enfermedad de Addison) puede encontrarse tanto oscurecimiento de la piel por melanodermia así como palidez mucosa por la anemia subyacente. En el panhipopituitarismo la palidez se manifiesta especialmente en las regiones peribucales y periorbitaria.
También se habla de la palidez constitucional por razones raciales o familiares, de la palidez del hipotiroidismo entre otras entidades caracterizadas por infiltración cutánea por mixedema o sustancia mucoide. Debido a que la palidez no es un signo patognomónico de anemia y que puede haber anemia sin palidez y palidez sin anemia, debemos enfatizar que el diagnóstico presuntivo de anemia siempre debe ser confirmado con estudios de laboratorio.
Por el contrario, el aumento de Hb o masa eritrocitaria (eritrocitosis) produce rubicundez (coloración rojo-vino de piel y mucosas). La eritrocitosis puede ser de causa primaria (eritropoyetina sérica disminuida) correspondiente a Policitemia Vera, eritrocitosis pura primaria (familiar o esporádica, en este caso relacionada con mutaciones de JAK2 en el exón 12) o secundaria (eritropoyetina sérica aumentada o normal) a hipoxia sistémica por tabaquismo, alturas, cortocircuitos derecha-izquierda (cianosantes), anomalías en el transporte o cesión de oxígeno (metahemoglobinemia congénita, hemoglobinas con alta afinidad por el oxígeno, entre otras), enfermedad renal (riñón poliquístico, estenosis de la arterial renal, tumor renal), síndrome de apnea obstructiva del sueño, carcinomas, mixoma auricular, entre otras. La rubicundez aparece en cara, cuello y porción anterosuperior del tórax e intensificado el color rojo de la mucosa conjuntival. La cianosis aparece en las afecciones hematológicas con defectos en la oxigenación de la hemoglobina, como la metahemoglobinemia.
El prurito es frecuente en linfoma de Hodgkin, policitemia rubra vera, linfomas cutáneos y en la deficiencia crónica de hierro. La eritromelalgia (figura. 26.1), trastorno caracterizado por enrojecimiento, aumento de la temperatura local, dolor y ulceración de la piel que cubre las prominencias óseas en las extremidades inferiores y que empieza después de la exposición al calor o espontáneamente y desaparece al ingerir dosis bajas de aspirina, ha sido descrita en leucemia mieloide crónica, policitemia vera y trombocitemia esencial. Las úlceras maleolares (figura. 2) son frecuentes en sujetos con drepanocitosis o talasemia homocigota.
Las anormalidades de la hemostasia pueden provocar una tendencia al sangrado o diátesis hemorrágica que se puede manifestar como púrpura. Este trastorno se manifiesta durante la evolución de trombocitopenia de origen diverso o como consecuencia de la disfunción plaquetaria (trombocitopatía) congénita o adquirida o por anormalidades en la resistencia capilar (púrpura vascular). La palabra púrpura, de origen griego, literalmente designa la presencia de lesiones de color morado en piel y mucosas. Tales lesiones pueden ser puntiformes y entonces se denominan petequias (figura. 26.3) caracterizadas porque no desaparecen al presionarlas y debidas a la extravasación de sangre de los capilares de piel y mucosas. Cuando la hemorragia es mayor, de aspecto macular y sólo afecta la piel o las mucosas se denomina equimosis (figura. 26.4) y cuando además infiltra tejidos subyacentes, entonces se forman hematomas (figura. 26.5)
También existen lesiones pseudohemorrágicas que por lo general son de origen vascular y están formadas por dilataciones capilares denominadas telangiectasias (figura. 6). Estas lesiones generalmente son varias, de aspecto lineal, confluentes, sobresalen ligeramente a nivel de la piel o las mucosas cercanas, su extensión varia de algunos milímetros a un centímetro y su color es rojo-vino. Las mismas pueden ser expresión clínica de la Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria o Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, entidad autosómica dominante caracterizada por la presencia de múltiples telangiectasias cutáneo-mucosa asociada a malformaciones arterio-venosa viscerales con clínica de sangrado fundamentalmente en forma de epistaxis y sangrado digestivo ya que son consecuencia.
La púrpura anafilactoide (Henoch-Schönlein) (figura. 26.7) es una alteración inflamatoria difusa de origen inmune que puede desencadenarse por infecciones, alimentos o fármacos (antihistamínicos, antibióticos, sulfamidas, barbitúricos, quinina). Es más frecuente en niños. Constituye una forma de vasculitis leucocitoclástica caracterizada por la triada de púrpura palpable no trombocitopénica en extremidades inferiores y regiones glúteas fundamentalmente, dolor abdominal tipo cólico y artritis no erosiva. Además pueden tener fiebre, presentarse con manifestaciones a nivel renal desde una infección urinaria hasta insuficiencia renal aguda, epistaxis, colitis mucosanguinolenta, dolorosa y con tenesmo.
Las gammapatías monoclonales pueden provocar púrpura, en particular petequias en los brazos, dorso de las manos y piernas, las que aparecen a consecuencia de una disfunción plaquetaria causada por la proteína monoclonal que recubre a las plaquetas y les confiere una atmósfera que interfiere con su función. En individuos inmunocomprometidos o mielosuprimidos por quimioterapia, pueden presentar infecciones oportunistas como ejemplo: infección por virus herpes zoster (figura. 8) que provoca la aparición de lesiones vesiculares de aspecto perlado, las cuales son acompañadas de dolor intenso en el área del dermatoma afectado. En sujetos con neutropenia o agranulocitosis aparecen lesiones ulceradas que cuando son causadas por una infección por Pseudomona se denominan pioderma; éstas se parecen a las úlceras causadas por los microinfartos cutáneos.
La infiltración cutánea es frecuente en las leucemias monocítica aguda y mielomonocítica crónica, lo que causa la aparición de las denominadas leucemides (figura.26.9), aunque dicha infiltración también se puede observar en la histiocitosis y linfomas en la forma de lesiones nodulares, pequeñas, indoloras y firmes. En la Micosis Fungoides (figura. 26.10) y en el Síndrome de Sézary (figura. 26.11), ambos linfomas cutáneos de células T, se observa infiltración de la piel que pueden ir desde lesiones eccematosas inespecíficas, placas eritematosas o eritrodermia generalizada hasta grandes masas tumorales con necrosis y posible infección secundaria.
En ocasiones las manifestaciones cutáneas preceden a la instalación de la enfermedad hematológica específica, como son los xantomas en el caso de linfomas y mieloma, la urticaria pigmentosa en leucemia linfocítica y mieloide crónica, enfermedad de Hodgkin y policitemia rubra vera y vasculitis leucocitoclástica en mieloma de células plasmáticas y leucemia de células peludas. El síndrome de Sweet, caracterizado por fiebre pero sobre todo por leucocitosis con neutrofilia e infiltración cutánea por neutrófilos maduros, ha sido descrito durante la evolución de síndromes mieloproliferativos crónicos y el empleo de los factores estimulantes del crecimiento de granulocitos o granulocitos macrófagos.
Las manifestaciones en piel y anexos pueden ser un resultado del tratamiento de las hemopatías. La bleomicina, ciclofosfamida e hidroxiurea, entre otros medicamentos, causan coloración oscura (negruzca) del lecho ungueal o de las puntas de los dedos y pliegues cutáneos; el busulfán provoca hiperpigmentación generalizada y el metotrexato, administrado en dosis altas, cuando no se contrarresta su efecto mediante la aplicación oportuna de ácido folínico, causa mucositis grave que en el tubo digestivo se manifiesta por una enterocolitis hemorrágica. La mayoría de los quimioterápicos intravenosos, como los alcaloides de la vinca y la dacarbazina, entre otros, son vesicantes y si se extravasan provocan inflamación y ulceración necrótica. En algunos individuos las heparinas y los cumarínicos pueden provocar zonas extensas de necrosis cutánea en la piel del torso o el abdomen. Si lo anterior ocurre al iniciar el tratamiento con heparina se debe sospechar la instalación de trombocitopenia inducida por la misma y si se instala con el tratamiento con cumarínicos, es posible que el enfermo sea portador de una deficiencia de las proteínas C o S de la hemostasia. El uso prolongado de corticosteroides causa un síndrome de Cushing iatrógeno que se acompaña de púrpura en antebrazos, pliegues de las manos y el abdomen; la ingestión continua de alopurinol y ácido fólico puede originar prurito generalizado con erupción cutánea papular muy fina en las zonas expuestas de la piel. Es conocido que la sobrecarga de hierro por hemocromatosis primaria o secundaria a transfusiones múltiples de eritrocitos, produce coloración bronceada de la piel en tanto que la radioterapia causa áreas de hiperpigmentación en las zonas de incidencia del haz terapéutico. La enfermedad de injerto contra huésped, complicación que aparece hasta en 25% de los sujetos trasplantados con células progenitoras hematopoyéticas alogénicas, en su forma aguda puede manifestarse por erupción cutánea, descamativa y pruriginosa, y en la crónica con lesiones de tipo liquenoide o similar a esclerodermia.
En pacientes con deficiencia intensa y sobre todo crónica de hierro, cabello y uñas se adelgazan y se vuelven frágiles. Pero además las uñas se aplanan, apareciendo el signo denominado platoniquia; cuando la deficiencia persiste y las uñas se vuelven cóncavas, en forma de "cuchara", aparece la denominada coiloniquia (fig. 26.12).
GANGLIOS LINFATICOS
La presencia de adenomegalias o linfadenopatías (aumento de tamaño de ganglio linfático) es motivo frecuente de consulta. Aparecen tanto en enfermedades hematológicas como no hematológicas. Debemos explorar todas las regiones ganglionares periféricas, señalando su localización, tamaño, número de áreas involucradas, simetría, sin son localizadas o generalizadas, tamaño, movilidad, adherencia a planos profundos, si es dolorosa o no, si refiere dolor al ingerir bebidas alcohólicas, consistencia, si es de crecimiento lento o rápido, si se acompaña de linfedema en extremidades en caso de que se localice en axilas o ingles. El aumento de los ganglios que se localizan en regiones profundas (abdominales, mediastínicos) se descubre por la compresión que producen sobre estructuras vecinas. Por ejemplo, adenopatías en mediastino pude provocar el síndrome de la vena cava superior, las del hilio hepático un síndrome ictérico-ascítico y las lumbo-aórticas un síndrome de vena cava inferior con edema en miembros inferiores. La exploración ganglionar debe realizarse siempre con el paciente sentado frente al explorador y después en posición de decúbito supino. En ocasiones es necesaria alguna maniobra para facilitar su presencia, por ejemplo; en caso de palpar con gran dificultad una linfadenopatía supraclavicular, la maniobra de Valsalva provocará que el vértice pulmonar empuje hacia arriba los ganglios profundos, las laterocervicales realizando movimientos pasivos del cuello en varias direcciones y las del territorio axilar, se facilita con las maniobras de abducción y aducción del brazo.
Si el aumento de volumen ganglionar se acompaña de calor hay enrojecimiento de la piel y duele, nos sugiere de una inflamación dando lugar a periadenitis, posible necrosis y producir fistulas como se suele observar en la tuberculosis. En las inflamaciones crónicas no suele haber edema ni dolor. Las adenopatías de los linfomas suelen ser grandes, simétricas, firmes, móviles y no dolorosas. En el carcinoma metastásico son pétreas, no dolorosas y no movibles.
El aumento de volumen progresivo de adenopatías asociado a fiebre, escalofríos, sudoración nocturna y pérdida de peso sugiere enfermedad sistémica como tuberculosis, micosis o enfermedad linfoproliferativa maligna.
Existen causas frecuentes de adenopatías como son las infecciones y neoplasias e infrecuentes como son las causas inmunológicas, fármacos, enfermedades de depósito, endocrinopatías, entre otras.
Cuadro 1. Causas de adenopatías
Infecciones |
Virus |
Mononucleosis infecciosa, CMV, VHS, HHV-6, Herpes Zoster, Sarampión, Rubeola, VIH, hepatitis, adenovirus, linfadenitis postvacunal, entre otros |
Bacterias |
Estafilococos, estreptococos, escarlatina, enfermedad por arañazo de gato, brucelosis, turalemia, listeriosis, chancroide, salmonela, difteria, tuberculosis, micobacterias atípicas, lepra, sífilis, leptospirosis, rikettsiosis, linfogranuloma venéreo. |
|
Protozoos |
Toxoplasmosis, leishmaniasis, tripanosomiasis |
|
Hongos |
Histoplasmosis, coccidiodomicosis, |
|
Helmintos |
Filariasis |
|
Neoplasias |
Hematológicas |
EH, LNH, LLA, LLC, MW, Histiocitosis maligna, LMA, mielofibrosis con metaplasia mieloide ganglionar, LMC crisis blastica, amiloidosis, mastocitosis sistémica, linfadenopatia angioinmunoblastica, enfermedad de castleman |
No hematológicas |
Metástasis de carcinoma: mama, pulmón, riñón; carcinoma de cabeza y cuello |
|
Autoinmunes |
Artritis Reumatoide, LES, Dermatomiositis, S. Sjögren |
Yatrógenas |
Fármacos |
Difenilhidantoína, carbamazepina, sales de oro, fenilbutazona, hidralacina, captopril, atenolol, quinidina, alopurinol, cefalosporinas, sulfonamidas |
Otras |
Enfermedad del suero, prótesis de silicona, EICH |
|
Enfermedades de depósito |
Enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, Fabry |
|
Otras |
Sarcoidosis, Enfermedad de Kikuchi, linfadenopatía dermatopática, Enfermedad de Kawasaki, hipertrigliceridemia, hipertiroidismo, hipopituitarismo, hipoadrenalismo, enfermedad de Whipple, enfermedad granulomatosa crónica. |
En negrita las causas más frecuentes
Las causas más frecuentes de adenopatías según localización anatómica la podemos apreciar en el Cuadro. 2
Cuadro 2. Causas de adenopatías según su localización anatómica.
Localización |
Causas |
Occipital1 |
Infecciones del cuero cabelludo, otitis externa, enfermedades exantemáticas, toxoplasmosis |
Preauricular1 |
Infección palpebral, conjuntivitis, queratoconjntivitis epidémica, otitis media, parotiditis, sindromes oculo-parotideos (Sjögren, Heerfordt) |
Retroauricular1 |
Rubeola, síndrome oculo-glandular |
Submentoniana |
Trastornos de la porción anterior de la boca y del labio inferior, nariz, seno maxilar, mucosa oral, suelo de la boca, glandula submentoniana |
Retromandibular |
Procesos de rinofaringe, laringe supraglótica, amígdalas palatinas, hipofaringe, base de la lengua, parótida. |
Laterocervical superior |
Procesos de hipofaringe, laringe, tiroides, enfermedad por arañazo de gato, infección de la cara, absceso dental, otitis externa, faringitis bacteriana, mononucleosis infecciosa (MI), citomegalovirus (CMV), toxoplasmosis, adenovirus, rubeola |
Laterocervical inferior |
Procesos de laringe hipoglótica, tiroides, porción superior de esófago, enfermedad por arañazo de gato, MI, CMV,toxoplasmosis, adenovirus, rubeola |
Supraclavicular2 |
Neoplasias intratorácicas (cáncer de mama), digestivas o retroperitoneales, sarcoidosis |
Epitroclear |
Infecciones de la mano y antebrazo, brucelosis, LNH, sarcoidosis, tularemia, sífilis secundaria, enfermedad por arañazo de gato |
Axilar |
Infecciones (linfangitis) o neoplasias (melanoma) del miembro superior, de la mama (prótesis de silicona), granulomatosis, linfomas, enfermedad por arañazo de gato, metástasis de carcinoma de mama. |
Hiliar3 |
Metástasis, sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis |
Mediastínica4 |
EH, LNH, metástasis, sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis |
Retroperitoneal |
LNH, EH, metástasis, tuberculosis |
Inguinal5 |
Enfermedades de transmisión sexual (sífilis, VIH), infecciones y neoplaias del periné y de la pelvis menor (recto, vagina) |
Femoral5 |
Infecciones de la piel y de la pierna, LNH |
Poplítea |
Infecciones de la piel y de la pierna, LNH |
1Raramente malignas. 2Supraclavicular izquierda (Virchow- Troisier): metástasis de neoplasia generalmente digestiva (estómago), inoperable. 3Las adenopatías hiliares unilaterales casi siempre son de origen maligno mientras que si son bilaterales hay que descartar sarcoidosis. 4Casi siempre son tumorales 5Pueden ser palpables en individuos normales. La asimetría tiene mayor significación patológica.
Entre las causas de linfadenopatías generalizadas tenemos a las enfermedades sistémicas como Lupus Eritematoso Generalizado, Artritis Reumatoide; ingestión de drogas (fenitoína, hidralazina, alopurinol), infecciones (mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, toxoplasmosis, SIDA; histoplasmosis, entre otros.
La ubicación de un ganglio aumentado de tamaño puede correlacionarse con un posible diagnóstico. Por ejemplo, cuando se afectan los ganglios auriculares posteriores en un niño, acompañado de signos y síntomas de infección vírica, nos orienta hacia una rubéola. Una linfadenopatía supraclavicular única, es patológica. Si la misma está ubicada en la región supraclavicular izquierda, firme y adherida a planos profundos debe corresponder a una metástasis de una neoplasia intraabdominal (ganglio de Virchow-Troisier), si por el contrario está ubicada en región supraclavicular derecha, orienta hacia el diagnostico de metástasis de una neoplasia de pulmón o de mama. La presencia de síntomas B tales como fiebre vespertina, sudoración nocturna y pérdida del 10% de su peso corporal es orientativo de síndromes linfoproliferativos crónicos como Linfoma de Hodgkin, Linfomas no Hodgkin, Leucemia Linfática Crónica, ente otros. La fiebre vespertina tipo Pel-Ebsteines es típica del Linfoma de Hodgkin. En los linfomas no Hodgkin las adenopatías además de localizarse en territorios cervicales (figura 13), axilares e inguinales también pueden aparecer en región preauricular, epitroclear. Esta última localización también es típica de la enfermedad por arañazo de gato. Las linfadenopatías axilares pueden ser el primer signo de un carcinoma de mama.Las adenopatías de las hemopatías malignas son indoloras. La única excepción podría ser el Linfoma de Hodgkin que suelen doler pero únicamente relacionado a la ingestión de bebidas alcohólicas, porque al examen físico convencional son indoloras a la palpación. En los procesos infecciones, inflamatorios las adenopatías suelen ser dolorosas.
El paciente que cursa con linfadenopatías generalizadas, plantea al hematólogo un diagnóstico difícil, que le exige un profundo conocimiento de medicina interna y/o pediatría, pues son mucho más frecuentes las causas no hematológicas que las hematológicas. En general, las infecciones, las enfermedades del tejido conectivo, producen linfadenopatías pequeñas, móviles, mientras que los ganglios de los síndromes linfoproliferativos sueles ser de mayor tamaño y consistencia, aunque existen excepciones como por ejemplo en los pacientes que padecen mononucleosis infecciosa o infección por el virus de inmunodeficiencia humana, las linfadenopatías son de mayor tamaño y sugieren diagnóstico de linfoma, si no se sitúa en el contexto clínico del paciente.
La consistencia blanda sugiere benignidad; la consistencia dura o pétrea es muy sospechoso de malignidad. Tamaño inferior a 1cm sugiere benignidad, superior a 1 cm son patológicas y mayor a 10cm se considera tamaño voluminoso (bulky) y son siempre de mal pronóstico. La adherencia a planos profundos por lo general habla de malignidad (metastásicos) aunque también pude obedecer a infección por tuberculosis.
El crecimiento ganglionar lento, de curso indolente y acompañado de adenopatías generalizadas tanto periféricas como intrabdominales, retroperitoneales son típicas de los linfomas no hodgkin de bajo grado, leucemia linfática crónica; en cambio un crecimiento rápido, curso agresivo y adenopatías localizadas son típicas de linfomas de alto grado. De cualquier manera, el diagnóstico presuntivo que se realice, a partir del interrogatorio y examen físico, deber ser confirmado con biopsia e inmuhistoquímica ganglionar.
BAZO
Normalmente el bazo no es palpable. Es el mayor órgano linfoide, impar, ovoide que pesa de 100-150 gramos, mide 11-13 cm de longitud, 6-8 cm de ancho y 3-4 cm de espesor. Se sitúa en el hipocondrio izquierdo, por debajo del diafragma, protegido por la parrilla costal izquierda y por detrás de las costillas IX-XI. Es irrigado por la arteria esplénica que se origina en el tronco celiaco y el drenaje venoso es a partir de la vena esplénica que se une con la vena cava superior y vena mesentérica inferior formando la vena porta. De ahí que en casos de hepatopatía crónica puede observarse esplenomegalia por la hipertensión de la vena porta que acompaña a las hepatopatías. Es un órgano muy frágil que puede estar sujeto a rupturas por traumatismos o lesiones por heridas penetrantes, sujeto a infartos esplénicos en casos de esplenomegalias (aumento de tamaño del bazo) gigantes o puede darse el caso de autoinfartos como ocurre en pacientes con Drepanocitosis en que el órgano llega a atrofiarse por múltiples infartos esplénicos. La histología del bazo también es importante conocerla (pulpa roja, pulpa blanca y zona marginal). La leucemia de células peludas infiltra la pulpa roja mientras que el Linfoma esplénico velloso afecta la pulpa blanca.
Las funciones del bazo son: secuestro de elementos formes de la sangre dañados o envejecidos, inmunológica o de defensa (producción de anticuerpos), hematopoyética (en la etapa fetal y en casos de hematopoyesis extramedular), reservorio sanguíneo (plaquetas) y forma parte de la circulación portal por lo que puede aumentar de tamaño en casos de hipertensión portal.
El examen físico del bazo consta de los cuatro pasos que normalmente realizamos para cualquier sistema. A la inspección podemos apreciar si existe alguna cicatriz indicativa de cirugía esplénica en el hipocondrio izquierdo sobre la cual tuviésemos que interrogar la causa de la misma. La esplenomegalia se define como el incremento de 2 a 3 veces el tamaño del bazo que permita palpar el bazo aumentado de tamaño por debajo del reborde costal izquierdo, el cual podría ser visible con los movimientos respiratorios.
Se utilizan tres maniobras para la palpación del bazo: bimanual, de enganche y la maniobra de Schuster. En la primera, nos colocamos sobre el lado derecho del paciente, colocamos la palma de la mano izquierda sobre la región lumbar izquierda empujando hacia delante y con la mano derecha palpamos sobre el mesogastrio dirigiéndola hacia el hipocondrio izquierdo. Se palpa mientras el paciente inspira profundamente hasta llegar al reborde costal o palpar el polo inferior del bazo que choca contra los pulpejos de los dedos. La segunda maniobra (de enganche) el médico se sitúa del lado izquierdo del paciente mirando a sus pies y colocara ambas manos sobre la parrilla costal izquierda del paciente, doblando gentilmente las falanges distales sobre el reborde costal se le pedirá al paciente que inspire profundamente y esperaremos la sensación de palpar el borde esplénico. La última maniobra (Schuster) el paciente se colocará en decúbito lateral derecho para aumentar la sensibilidad de la palpación esplénica, pues favorece la caída del bazo sobre la mano del examinador. Es importante señalar que la palpación del bazo debe comenzarse desde fosa iliaca izquierda, continuar con flanco izquierdo y finalmente en hipocondrio izquierdo pues en casos de esplenomegalia gigante (figura 26.14) el tamaño de este órgano puede llegar a este cuadrante e incluso sobrepasar la línea media umbilical.
Debemos descartar masas palpables en el hipocondrio izquierdo correspondiente a un tumor renal o retroperitoneal, pseudoquiste pancreático o hematoma subcapsular del bazo.
En la percusión se procede a percutir el espacio de Traube. Este habitualmente es timpánico por la presencia de aire en la cámara gástrica y se halla limitado hacia arriba por la sexta costilla izquierda, al lado por la línea medioaxilar y abajo por el borde costal y de manera normal se halla matidez hacia la línea medioclavicular, a la altura de la décima costilla, correspondiendo al espacio ocupado por el bazo. Si se encuentra matidez en el espacio de Traube puede deberse a esplenomegalia, sobre todo si se percibe al inspirar, pero también puede ser por plenitud de la cámara gástrica o la presencia de heces fecales en el colon.
La auscultación sólo es útil cuando bazo se rompe o sufre infartos cercanos a la pared torácica lo que se manifiesta por dolor y permite escuchar un frote inspiratorio.
Una vez establecido que existe esplenomegalia, el siguiente paso es clasificarla según su etiología (cuadro 3) y tamaño del bazo (cuadro 4).
Cuadro 3. Clasificación de las esplenomegalias según etiología.
Esplenomegalias hematológicas |
Esplenomegalias hepatógenas y por hipertensión portal |
Anemias hemolíticas (esferocitosis, talasemias, drepanocitosis) SMP Agudos (LMA) y crónicos (LMC, PV, TE, MI) SLP (LH, LNH, leucemia de células peludas) Alteraciones del sistema mononuclear fagocítico (Histiocitosis hemofagocítica reactiva, histiocitosis maligna, tesaurismosis) |
Cirrosis hepática, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, enfermedad veno-oclusiva hepática. Malformaciones congénitas espleno-portal. Trombosis vena esplénica y vena porta Síndrome Budd-Chiari Insuficiencia cardiaca congestiva crónica Esquistosomiasis hepática |
Esplenomegalias infecciosas y parasitarias |
Esplenomegalias por trastornos de la inmunorregulación |
Aguda: Mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, hepatitis viral, HIV, septicemia, salmonelosis, absceso esplénico, toxoplasmosis. Subaguda y Crónica: tuberculosis, brucelosis, leishmaniasis, paludismo, endocarditis bacteriana subaguda, septicemia, sífilis, tripanosomiasis, histoplasmosis, |
Artritis Reumatoide Lupus Eritematoso Sistémico Síndrome de Felty Fiebre Reumática Anemias, neutropenias y trombocitpenias inmunes Linfadenopatía angioinmunoblástica Reacciones a fármacos Enfermedad del suero. |
Esplenomegalias |
de naturaleza variada |
Amiloidosis Sarcoidosis Esplenomegalia idiopática no tropical (Síndrome de Dacie) |
Tumores vasculares, no linfoides Beriliosis Tirotoxicosis Inducida por silicona |
Cuadro 4. Clasificación de las esplenomegalias según el tamaño.
Esplenomegalias gigantes (>10cm, sobrepasan línea media umbilical) |
LMC Mielofibrosis idiopática Leishmaniasis Leucemia prolinfocítica, Tricoleucemia Talasemia major Paludismo Enfermedad de Gaucher, Nieman Pick |
Esplenomegalias medias (no sobrepasan línea media umbilical) |
Linfomas Otros SMPC (TE, PV) Hipertensión portal Anemia hemolítica crónica |
Esplenomegalias leves (<5cm) |
Infecciones agudas y subagudas Leucemias agudas Enfermedades sistémicas |
OJOS
Como ya se mencionó, la observación de la conjuntiva ocular y esclerótica permite valorar la existencia de anemia, eritrocitosis o ictericia. A tales hallazgos se deben añadir los que facilita el examen del fondo de ojo en diferentes circunstancias. La deficiencia grave y sobre todo crónica de vitamina B12 y la infiltración leucémica retrobulbar pueden producir atrofia de la mácula o papiledema. En las enfermedades capaces de producir un síndrome de hiperviscosidad, ya sea por la producción anormal de una proteína monoclonal (mieloma múltiple, enfermedad de Waldenström) o aglutinación anormal de eritrocitos deformes como en la drepanocitosis, el examen del fondo de ojo permite demostrar dilatación y segmentación de las venas retinianas. En pacientes con anemia intensa de cualquier etiología y en sujetos con trombocitopenia, se pueden observar hemorragias retinianas. En la última circunstancia mencionada tales hemorragias constituyen un signo ominoso pues puede ser la primera manifestación de una hemorragia cerebral. En la amiloidosis, la púrpura con mayor frecuencia es lineal y periorbitaria.
BOCA
Existen diferentes trastornos hematológicos capaces de producir manifestaciones en los tejidos de la boca. La deficiencia crónica de hierro puede causar pequeñas fisuras o ulceraciones en las comisuras labiales que cuando tienen aspecto inflamatorio se denominan queilitis y cuando su apariencia es atrófica se dice que existe queilosis. En los mismos pacientes la lengua es lisa (figura 26.15) porque está depapilada. Lo mismo se observa en anemias megaloblásticas donde además se observa enrojecida (como frambuesa)
La hipertrofia gingival (figura 26. 16) es complicación relativamente frecuente de la leucemia mielomonocítica aguda y de la amiloidosis por infiltración de amiloide. También se observa secundario al uso de medicamentos como la ciclosporina A o anabólicos esteroideos utilizados como terapéutica primaria en Fig. 26.16Hipertrofia gingival anemia aplásica o síndromes similares. En individuos con trombocitopenia o deficiencias de factores plasmáticos de la coagulación se pueden formar petequias, hematomas o bulas hemorrágicas, las que en ocasiones llegan a formar hematomas de gran tamaño que disecan los tejidos subyacentes y resultan mortales dependiendo de su localización. En sujetos
con neutropenia febril que reciben antibióticos, debe prevenirse la aparición del llamado algodoncillo o muguet (figura 17) que tiene la apariencia de natas bucales de color blanquecino o amarillento acompañadas de ardor bucal y se deben a infección oportunista por cándida. Cuando además el paciente se queja de disfagia, seguramente tiene esofagitis causada por el mismo hongo. Ambas condiciones, de no tratarse adecuada y oportunamente, pueden facilitar una candidiasis sistémica que llega a ser mortal.
En pacientes neutropénicos secundario al uso de quimioterapia y/o radioterapia la presencia de mucositis oral (figura 18) es muy frecuente. La misma se caracteriza por la presencia de una mucosa bucal enrojecida, pudiendo presentar úlceras dolorosas, pérdida del apetito. La reversión de la neutropenia con factores estimulante de colonia granulocítica y respectivo tratamiento antiviral o antimicótico mejora la clínica del paciente.
SISTEMA NERVIOSO
Algunas manifestaciones neurológicas son características de ciertas hemopatías. Por ejemplo, en los pacientes con anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 es imprescindible buscar los componentes del síndrome de degeneración combinada subaguda de la médula espinal que de no detectarse y tratarse oportunamente pueden causar una lesión irreversible y consecuencias graves. Durante la evolución de leucemias agudas, linfomas, gammapatías monoclonales e histiocitosis, entre otras condiciones neoplásicas e inclusive en trastornos benignos como la púrpura trombocitopénica y la hemofilia, en el sistema nervioso central o periférico pueden aparecer manifestaciones resultantes de infiltración o hemorragia cuya localización, tipo y extensión son variables, lo que origina, en consecuencia, diferentes manifestaciones.
Cuando las hemopatías malignas infiltran el sistema nervioso central (SNC) se manifiestan entre otros síntomas con cefalea, náusea y vómitos incoercibles, fotofobia o afección de pares craneanos. La leucemia linfoblástica es la causa más común de infiltración meníngea en niños y los linfomas afectan sobre todo la base del cráneo. La infiltración cerebral puede ser difusa en linfomas de alto grado de malignidad, en particular los que aparecen a consecuencia de infección por el virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Los pacientes con gammapatías monoclonales que tienen hiperviscosidad e hipercalcemia y aquellos con leucemia aguda e hiperleucocitosis con leucoestasia cerebral desarrollan obnubilación o coma, manifestaciones también descritas como trastorno paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. Los mismos trastornos han sido observados en pacientes con leucemia o linfomas después de la administración intratecal de metotrexate profiláctico o terapéutico y pueden ocurrir al cabo de unas o muchas aplicaciones. Con el empleo prolongado de corticoesteroides se puede observar la aparición de psicosis, también durante las crisis de la porfiria aguda intermitente y en pacientes con anemia perniciosa en estos últimos inclusive, sin datos clínicos ni morfológicos de la deficiencia de vitamina B12.
En mieloma y linfomas no-Hodgkin la primera manifestación clínica puede ser un trastorno tan grave como la sección de la médula espinal por invasión del canal medular desde una vértebra o ganglios retroperitoneales afectados, lo que sucede sobre todo si el diagnóstico no se sospecha o no se establece oportunamente. Por lo general empieza con dolor que aumenta con movimientos como la tos y la defecación, con el tiempo se añaden parestesias, signos de afección motora y trastornos esfinterianos. La sección medular también se puede observar como parte de los síntomas que acompañan a la mielitis post-radiación empleada para el tratamiento de tales condiciones.
La aplicación repetida de vincristina y vinblastina provoca polineuritis periférica evidente por parestesias distales en las manos y pérdida de los reflejos; pero también puede manifestarse por afección de pares craneanos o del sistema autonómico. Ya se mencionó que en la anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 se ha in formado degeneración combinada subaguda de la médula espinal, pero puede manifestarse por la ocurrencia de polineuritis distal en extremidades superiores e inferiores (en guante y calcetín) o afección especifica de pares craneanos como el óptico o el olfatoria. En mieloma múltiple se ha descrito como manifestación paraneoplásica polineuritis sensitivo-motora; por lo común secundaria al depósito de amiloide en las vainas nerviosas, también puede deberse a infiltración medular o aplastamiento de las raíces nerviosas por las lesiones vertebrales provocadas por la enfermedad. La polineuritis que se observa en la amiloidosis primara es progresiva, distal, simétrica y sensitivo-motora, afecta la sensibilidad al calor y al dolor y también puede originar manifestaciones autonómicas.
En pacientes con púrpura trombocitopénica autoinmune idiopática o individuos que reciben anticoagulantes cumarínicos o activadores de la fibrinólisis, la hemorragia cerebral puede ser una complicación fatal. Casi 100% de los sujetos con púrpura trombótica trombocitopénica y el síndrome hemolítico-urémico desarrolla manifestaciones neurológicas variables, múltiples, de localización cambiante y evolución aguda; en los individuos con deficiencias heredadas de antitrombina III y proteínas C y S, sujetos con policitemia rubra vera, trombocitopenia esencial, drepanocitosis, hemoglobinuria paroxística nocturna, trombocitopenia relacionada con heparina y después del tratamiento con L-asparginasa, ocurren episodios de isquemia cerebral que pueden dejar como secuela infartos lacunares.
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
La infiltración ósea y la expansión y crecimiento de las células neoplásicas producen el dolor óseo que es relativamente frecuente en las onco-hemopatías. Un signo derivado de lo anterior es el dolor esternal que se puede provocar mediante la dígito presión suave en pacientes con leucemia aguda y mieloma. Aproximadamente el 50% de los pacientes con esta última enfermedad tienen desde el comienzo dolor óseo que radiológicamente corresponde con desmineralización intensa y lesiones osteolíticas en sacabocado, pequeñas o grandes, únicas o múltiples que facilitan la ocurrencia de fracturas espontáneas en un terreno francamente patológico. El dolor óseo también se presenta, aunque con menos frecuencia, en linfomas, mielofibrosis agnógena, agudización de leucemia mieloide crónica, plasmocitomas óseos, granuloma eosinófilo, cloromas y sarcomas granulocíticos y, desde luego, en las crisis hemolíticas de la drepanocitosis y en la coagulación intravascular diseminada. También puede aparecer como complicación del empleo crónico de corticoesteroides al provocar necrosis aséptica de la cabeza o cuello femorales.
En algunas enfermedades hematológicas aparecen artralgias. Así, por ejemplo, en el niño la leucemia linfoblástica con frecuencia empieza con artralgias generalizadas, como si fuera una artritis. Las hemartrosis repetidas en los hemofílicos causan artritis y destrucción de los tejidos articulares y conducen a la aparición de la artropatía hemofílica (figura 26.19) o la formación de pseudotumores, en particular de las rodillas que son incapacitantes. Ya se mencionó que la artritis dolorosa de las grandes articulaciones, en especial de las extremidades inferiores, puede ser parte de las manifestaciones iniciales de la púrpura de Henoch-Schönlein.
Otras manifestaciones músculo-esqueléticas de las enfermedades oncohematológicas son el síndrome del túnel carpiano en amiloidosis y miopatía en los músculos de las extremidades con el empleo crónico de corticoesteroides. Esta última también ha sido descrita como manifestación de rabdomiolisis relacionada, entre otras causas, con la administración de arabinósido de citosina o por las complicaciones facilitadas por ésta durante el tratamiento de la leucemia aguda. En la eritroblastopenia congénita o síndrome de Blackfand-Diamond son parte del síndrome las anormalidades de las falanges de los dedos o de los huesos del cráneo; la anemia aplásica congénita o síndrome de Fanconi se acompaña de hipoplasia del radio y anomalías de los pulgares y en la trombocitopenia amegacariocítica congénita, es característica la ausencia bilateral del radio.
SISTEMA DIGESTIVO
La disfagia se describió como un síntoma común en pacientes con deficiencia de hierro, formando parte del denominado síndrome de Plummer-Vinson. Es una manifestación que también aparece en la esofagitis causada por cándida en sujetos con neutropenia o inmunosuprimidos y puede ser la manifestación de una masa mediastinal en linfomas, timoma o infiltración mediastinal de la leucemia linfoblástica. La glositis es casi constante en las deficiencias de hierro, folatos y vitamina B12; la macroglosia (figura 26.20) se observa en 20% de pacientes con amiloidosis.
Los individuos con trombocitopenia, deficiencia plasmática de factores de la coagulación y gammapatías monoclonales, con frecuencia desarrollan gingivorragia, la que puede ser transitoria o pertinaz y aparecer espontáneamente o con traumatismos leves. De la misma manera tales pacientes pueden desarrollar melena o hematoquesia, en especial aquellos con la enfermedad de Rendui-Osler-Weber. En esta condición, el sangrado escaso pero crónico provoca deficiencia de hierro cuya causa puede ser difícil de identificar si no se buscan las lesiones vasculares características de la enfermedad.
El crecimiento rápido del bazo distiende la cápsula esplénica y origina infartos en la pulpa, lo que provoca dolor y plenitud abdominal, hallazgo frecuente en la infección por Epstein Barr, anemias hemolíticas congénitas y adquiridas y trombosis de los vasos esplénicos. En ocasiones, el crecimiento abrupto del bazo o un examen poco cuidadoso del área provocan su ruptura, lo que origina una complicación abdominal aguda que constituye una verdadera emergencia. También puede aparecer dolor abdominal de intensidad y modalidad variable en el saturnismo, la porfiria aguda intermitente, púrpura de Henoch-Schönlein y sangrado retroperitoneal en hemofílicos o sujetos con otros defectos de la hemostasia. El crecimiento del bazo es relativamente lento en los síndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos indolentes y a medida que aumenta de tamaño provoca la sensación de plenitud o masa en el cuadrante superior izquierdo del abdomen y constituye, en ocasiones, el primer motivo de consulta.
La diarrea es común en las deficiencias de folatos y vitamina B12, pero también se observa en linfomas intestinales y amiloidosis y es inevitable cuando existe mucositis consecutiva a quimio o radioterapia. Por el contrario, el estreñimiento es manifestación frecuente en individuos con hipercalcemia secundaria a mieloma y sobre todo en los ancianos, ocurre después del empleo de alcaloides de la vinca para el tratamiento de leucemias y linfomas. El dolor cólico biliar por litiasis en un sujeto joven con anemia hemolítica debe sugerir que ésta es crónica y probablemente congénita, como la esferocitosis hereditaria. En ocasiones la ictericia es provocada por adenopatías que comprimen las vías biliares en linfomas e infecciones virales y se puede presentar por el empleo de fármacos hepatotóxicos como busulfán, adriamicina, metotrexate, ciclosporina A y anabólicos esteroideos, entre otros. No hay que olvidar que las transfusiones repetidas de sangre o sus fracciones provocan diferentes tipos de hepatopatía crónica, ya sea por hemocromatosis o mediante la transmisión de infecciones por virus de la hepatitis, en particular el C. Finalmente, el conocido síndrome de Budd-Chiari debe sospecharse en todo paciente con policitemia rubra vera que presente hipertensión portal, en cuyo caso se debe a trombosis de los vasos portales, mesentéricos o suprahepáticos.
VÍAS RESPIRATORIAS
La epistaxis recurrente es común en individuos con deficiencia de factores de la coagulación, trombocitopenia o trombocitopatía; su presencia en los niños obliga a considerar en el diagnóstico diferencial a la enfermedad de Von Willebrand. Síntomas obstructivos nasales, rinorrea persistente o datos de compresión traqueal pueden ser provocados por tumores sólidos del tipo de los plasmocitomas solitarios del macizo facial y linfomas angiocéntricos, en tanto que el crecimiento mediastinal de ganglios o del timo puede ser responsable del síndrome de vena cava superior y, en ocasiones, taponamiento cardíaco.
La disnea de esfuerzo o en reposo aparece en múltiples trastornos hematológicos. Manifestación común en anemias de diferente índole e intensidad, se presenta también por infiltración linfática pulmonar durante la evolución de leucemias o linfomas; puede ser consecuencia de complicaciones como neumonía intersticial de origen infeccioso, post-radiación, post-quimioterapia u otros medicamentos, o a consecuencia de la EICH en sujetos que recibieron un trasplante alogénico, entre otras circunstancias. La disnea es frecuente durante la evolución de tromboembolias pulmonares y también a consecuencia de leucostasia pulmonar en individuos con leucemia aguda; se puede presentar con el empleo de ácido holo transretinoico durante el tratamiento de la leucemia promielocítica o ser consecuencia de la utilización del factor estimulante del crecimiento de colonias de granulocitos; también aparece después de la transfusión masiva de sangre debido al paso de microagregados y se documentaba durante la transfusión simultánea de concentrados de granulocitos y anfotericina-B.
La hemoptisis puede ser manifestación de coagulopatías congénitas, trombocitopenia o trombocitopatías y de la telangiectasia hemorrágica hereditaria, en tanto que el linfoma, leucemias y disglobulinemias pueden originar derrames con líquido de aspecto quiloso o hemorrágico cuando infiltran la pleura. En el mieloma y también en la denominada leucemia-linfoma del adulto causada por el virus HTL-V1, pueden ocurrir fracturas subcostales o de otras localizaciones en forma espontánea o con esfuerzos mínimos.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
La insuficiencia cardíaca congestiva se puede presentar en pacientes con anemia de cualquier etiología, aun cuando ésta sea de intensidad moderada. Lo anterior ocurre cuando al mismo tiempo padecen una cardiopatía y ello se observa sobre todo en individuos ancianos, en los cuales la simple sobrecarga transfusional puede provocarla. También es posible que sea manifestación del síndrome hipereosinofílico, observarse en hemosiderosis o deberse a cardiotoxicidad por dosis altas de CFA o la acumulación de antracíclicos. En este último caso aparece súbitamente y es incontrolable, de ahí la importancia de conocer con precisión la dosis acumulada en cada paciente a lo largo de su tratamiento para no rebasar el límite que facilita su instalación. Las gamapatías monoclonales y la amiloidosis por el depósito de amiloide en el miocardio pueden provocar falla cardíaca en individuos con anemia leve y sin cardiopatía subyacente. Angina de pecho o claudicación intermitente pueden pre sentarse aún con anemia leve en sujetos con cardiopatía por ateroesclerosis, drepanocitosis, enfermedad de Kawasaki y en algunos individuos durante la infusión de bleomicina por un mecanismo idiosincrático.
La eritromelalgia ya referida, ha sido descrita sobre todo en los síndromes mieloproliferativos crónicos, en particular la trombocitopenia esencial, tanto que en la crioglobulinemia esencial o secundaria se puede encontrar el síndrome de Raynaud. En ocasiones, las adenomegalias que comprimen los vasos venosos y linfáticos, en especial del paquete inguinal, causan linfedema en una o ambas extremidades inferiores, en cuyo caso el edema es duro, doloroso e irreversible en tanto no se trata la enfermedad responsable.
RIÑON Y VIAS URINARIAS
En los padecimientos o condiciones que cursan con hemolisis intravascular, como son la hemoglobinuria paroxística nocturna, sujetos con hemólisis microangiopática e individuos con prótesis valvulares cardíacas disfuncionales se observa que la orina es oscura o hiperpigmentada por hemoglobinuria. En el primer caso la hemoglobinuria aparece sobre todo en la orina emitida después de un período prolongado de reposo. La orina rojiza se observa en la porfiria aguda intermitente, sujetos que reciben antracíclicos y también en individuos transfundidos con preparados sanguíneos o de la médula ósea conservados en medios de cultivo como el tecnecio 99. La orina verdaderamente hematúrica, es decir, que contiene eritrocitos, es rojiza u oscura. Cuando la hematuria es leve puede pasar desapercibida, como sucede en los sujetos que reciben cumarínicos o tienen defectos congénitos de la hemostasia, pero puede ser intensa y dolorosa cuando se acompaña de la emisión de coágulos, como después del tratamiento con ciclofosfamida y arabinósido de citosina en dosis altas capaces de provocar cistitis hemorrágica. La poliuria puede ser manifestación de la hipercalcemia secundaria a un mieloma pero también puede ocurrir a consecuencia del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética secundario a la administración de vincristina o a dosis altas de ciclofosfamida. En pacientes con crisis hemolíticas de la drepanocitosis y enfermos con leucemia mieloide crónica se ha descrito la aparición de priapismo. La sección medular provocada por el mieloma, linfomas o histiocitosis que infiltran la médula espinal puede manifestarse por incontinencia de esfínteres o impotencia sexual. La infiltración testicular con o sin aumento de volumen de los testículos, debe vigilarse en leucemias y linfomas; este trastorno es un verdadero problema ya que sólo puede demostrarse mediante biopsia o exéresis de los testículos con las repercusiones consecuentes. Pero su búsqueda es ineludible para evitar las recaídas sistémicas de la enfermedad original.
La insuficiencia renal es manifestación relativamente frecuente en diferentes trastornos hematológicos. Ocurre, por ejemplo, en pacientes con mieloma múltiple avanzado; también se observa después de transfusiones incompatibles y en pacientes con el síndrome de coagulación intravascular diseminada de cualquier etiología. Su existencia es condición sine qua non para el diagnóstico del síndrome hemolítico urémico y además útil para e diagnóstico de la púrpura trombocitopénica trombótica. No se debe olvidar que también puede ocurrir en la púrpura anafilactoide y a consecuencia del empleo de medicamentos como aminoglucósidos, anfotericina B, ácido epsilón aminocapróico y antiinflamatorios no esteroideos. El síndrome nefrótico puede ser resultante de la evolución de gamapatías monoclonales, como la enfermedad de cadenas ligeras o mieloma de Bence-Jones y aparecer en linfomas y leucemias mielomonocítica o monocítica agudas a consecuencia de muramidasemuria intensa.
ENDOCRINO- METABOLICO
En las pacientes con coagulopatías, trombocitopenia o trombocitopatía congénita o adquirida es frecuente la hipermenorrea; por el contrario, amenorrea y esterilidad en ambos sexos, son comunes después de quimioterapia y radiaciones y también se ha descrito en anemia perniciosa. Las mujeres experimentan virilización durante el empleo de anabólicos, esteroideos o fármacos como el danazol y la ciclosporina A utilizados para tratar condiciones como anemia aplásica o púrpura trombocitopénica idiopática autoinmune.
Complicación frecuente del tratamiento de leucemias agudas y linfomas en niños lo constituye el síndrome de lisis tumoral, que en ocasiones es mortal; puede aparecer al iniciar la quimioterapia para tratamiento de leucemias y linfomas y también durante la preparación pre-trasplante de individuos que recibirán una infusión de células progenitoras hematopoyéticas. Se ha descrito la instalación de diabetes insípida por infiltración hipofisaria en pacientes con leucemias agudas, linfomas, metaplasia mieloide agnógena, histiocitosis maligna y granuloma eosinófilo, entre otras condiciones. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética ya mencionado y las manifestaciones neurológicas secundarias a hiponatremia se han demostrado después de la aplicación de vincristina y ciclofosfamida, así como también con vinblastina y melfalán.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS, SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:
Patrick H Henry and Dan L. Longo: "Enlargement of lymph nodes and spleen" En: Harrison´s Principles of Internal Medicine Self Assessment and Book Review. 18th edition. McGraw-Hill Book Company, 2012.
Sanz MA and Carreras E. Manual Práctico de Hematología Clínica. 4ta Edición, 2012.
Ruiz-Argüelles GJ, Ruiz-Delgado GJ (editores). Fundamentos de Hematología. 5a Edición. Editorial Médica Panamericana. 2014.
Sans-Sabrafen J, Besses Raebel C and Vives Corrons JL. Hematología Clínica. 5ta Edición. Editorial Elsevier. 2006.
Argente H y Alvarez M. Semiología médica: fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Editorial Médica Panamericana. 2005.