Lipidos y lipoproteinas

Los lípidos desempeñan un papel muy importante en virtualmente todos los aspectos de la vida biológica. Sirven como precursores de las hormonas; ayudan a la digestión; proporcionan almacenamiento de energía y combustible metabólico; actúan como componentes funcionales y estructurales en las biomembranas y facilitan el aislamiento para permitir la conducción nerviosa y prevenir la pérdida de calor.

Sin embargo, por otro lado, ha sido clara y categóricamente bien establecida la relación causal entre los lípidos plasmáticos, las lipoproteínas y la ateroesclerosis. La hipercolesterolemia es un factor de riesgo principal para la enfermedad cardiaca coronaría. Asimismo, otros factores de riesgo de mortalidad asociados con enfermedad coronaria, además de la edad avanzada y el género masculino, incluyen la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes mellitus y la obesidad. 
En México, conforme a los últimos datos publicados, la cardiopatía isquémica ocupó, durante el año 2001, el primer lugar como causa de muerte en los varones, con una tasa de 50 por cada 100,000 habitantes, siendo también la segunda causa de muerte en las mujeres, con una tasa de 40, únicamente superada por la diabetes mellitus.

Los lípidos, como el colesterol y los triglicéridos, son insolubles en el plasma; los lípidos circulantes se incorporan en las lipoproteínas, que los transportan a diversos tejidos para utilización de energía; depósito de lípidos; producción de hormonas esteroides y formación de ácidos biliares. Las lipoproteínas están compuestas de colesterol libre y esterificado, triglicéridos, fosfolípidos y proteínas. Los componentes proteicos de las lipoproteínas se llaman apolipoproteínas o apoproteínas; a su vez, las diferentes apolipoproteínas sirven como cofactores de las enzimas y ligandos de los receptores.

Existen 5 tipos principales de lipoproteínas:
 
a) Los quilomicrones son partículas muy grandes, que transportan los lípidos de la dieta. 
 (Contienen las apolipoproteínas A-I, A-II, A-IV, B-48, C-I, C-II, CCID Y E).
 
b) Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) transportan los triglicéridos endógenos y, en menor grado, el colesterol. (Las apolipoproteínas asociadas con las VLDL son B-lOO, C-I, C-II, C-ID y E).

c) Las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) transportan los ésteres de colesterol y los triglicéridos. (Contienen apolipoproteína B-lOO, C-ID y E).

d) Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) transportan los ésteres de colesterol. (Contienen apolipoproteína B-lOO).

e) Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) transportan también los ésteres de colesterol. (Contienen apolipoproteínas A-I, A-II, C-I, C-II, C-ID, D Y E).

Vías exógena y endógena del metabolismo de los lípidos

Vía exógena 
Se inicia con la absorción intestinal del colesterol y los ácidos grasos de la dieta dentro de los enterocitos, los ácidos grasos libres se unen al glicerol para formar triglicéridos, mientras el colesterol es esterificado por la acil-colesterol aciltransferasa (ACAT) para formar los ésteres de colesterol. Los triglicéridos y los ésteres de colesterol son ensamblados intracelularmente como quilomicrones.

En las células intestinales, los ácidos grasos libres absorbidos se combinan con glicerol para formar triglicéridos y, en menor grado, el colesterol absorbido es esterificado para formar ésteres de colesterol. Estos lipidos son ensamblados como quilomicrones. La principal apolipoproteina (apo) es la 8-48, pero se adquieren apo C-II y apo E cuando los quilomicrones entran a la circulación. Apo C-II es un cofactor para la lipasa Iipoproteica, la cual hace progresivamente más pequeños a los quilomicrones, en parte por la hidrolización de los triglicéridos del centro y por la liberación de ácidos grasos libres. Los remanentes de quilomicrones son depurados de la circulación por receptores hepáticos de los remanentes de quilomicrones, para los cuales apo E es un ligando de alta afinidad.

(Modificado de Robert S. Rosenson, MD. UpToDate, versión 11.2, 2003).

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Vía endógena
La vía endógena inicia con la síntesis en el hígado de las partículas nacientes de VLDL las cuales contienen apolipoproteínas (apo) b-100 y E. Los ésteres de colesterol y otras apolipoproteínas, algunas de las cuales se derivan del catabolismo de HDL, se agregan para formar la partícula de VLDL madura. La acción lipolítica de la lipasa lipoproteica (para la cual apo C-II es el ligando primario) fracciona la VLDL en pequeños remanentes de VLDL ricos en apo B-100 y E. Los remanentes son entonces depurados por receptores hepáticos de remanentes y por receptores de LDL o hidrolizados por la lipasa hepática de los triglicéridos para producir partículas de LDL que contienen apo B-100. 
(Modificado de Robert S. Rosenson, MD. UpToDate, versión 11.2, 2003.)

 

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CONTINUARÁ…

Indicaciones para la medición de lípidos

Todo adulto mayor de 20 años debe conocer sus cifras de colesterol, triglicéridos y colesterol de las HDL. Si los resultados son normales las pruebas deben repetirse al menos cada 5 años; en el caso de resultar anormales, la frecuencia de las mediciones dependerá de la situación clínica específica que el médico enfrente y de la categoría de riesgo en la cual se encuentre el paciente.

(Tomado del tercer reporte del "Panel de Expertos en Detección, Evaluación y Tratamiento de Colesterol Sanguíneo Alto del Programa de Educación Nacional de Colesterol, ATPIII," JAMA 285:2486-2497. 2001).

Las cifras de lípidos pueden variar considerablemente durante la respuesta de la fase aguda asociada con un infarto miocárdico; un trauma quirúrgico o una infección. Generalmente las cantidades del colesterol total, c-HDL, c-LDL y las apolipoproteínas B y A-I se reducen; las cifras de los triglicéridos muestran una respuesta variable y la Lp (a) puede incluso elevarse. Las alteraciones en las cantidades de los lípidos comienzan horas después del inicio de un infarto miocárdico y persisten durante aproximadamente 2 meses; la hospitalización misma, independientemente de la respuesta de la fase aguda, se ha asociado con una reducción en las cifras de c-HDL. En los casos de infarto miocárdico, las cantidades de los lípidos deben obtenerse en las primeras horas después del inicio de los síntomas y, nuevamente, al menos un mes más tarde. Si las cifras de los lípidos no se pudieron medir en dichas horas iniciales, un perfil lipídico puede servir para orientar al clínico, quien debe saber que las mediciones pueden no ser representativas de aquellas que el individuo tiene en su estado normal como paciente externo.

La cantidad de colesterol de no-HDL es la diferencia entre el colesterol total y el c-HDL; dicha cifra incluye todo el colesterol presente en las lipoproteínas que se consideran aterogénicas, incluyendo las LDL; la Lp (a); las IDL y las VLDL. Se ha sugerido que puede constituir una mejor estimación de riesgo que el c- LDL. Por su lado, el ATP III (Adult Treatment Panel III) identifica al colesterol de no-HDL como un objetivo secundario de tratamiento en las personas con triglicéridos mayores a 200 mg/dL. El objetivo de tratamiento de la cifra de c-no-HDL en esa circunstancia es una concentración que es 30 mg/dL mayor que la cantidad recomendada para el c-LDL.

Algunos estudios sugieren que la medición de la apo B añade información pronostica a la obtenida solamente con la medición de triglicéridos, colesterol total y c-HDL. Un grupo canadiense ha propuesto como factores atípicos de riesgo cardiovascular a la "tríada" de insulinemia en ayunas; triglicéridos y apo B; de acuerdo con su modelo, la medición de la apo B proporciona datos adicionales de riesgo cardiovascular; sin embargo, un problema grave es la falta de información sobre la reproducibilidad de la apo B, pues esto limita la aplicación clínica generalizada de la medición de dicha apo. El ATP ID no incluye el cálculo de la apo B en el perfil de lípidos. Probablemente la indicación aceptada por todos los grupos para medir la apo B sea la sospecha diagnóstica de hiperlipidemia familiar combinada, entidad que se asocia con la elevación de sus concentraciones.

La única indicación para realizar una electroforesis de lipoproteínas es la sospecha diagnóstica de disbetalipoproteinemia, entidad que se caracteriza por el aumento en el suero de remanentes de las VLDLs y las IDLs; en estos casos, la electroforesis muestra una típica beta ancha. Algunos factores del ATP III pueden ser criticables o, al menos, discutibles. Por ejemplo, aunque toma en cuenta la protección dada por el c-HDL, no establece todavía como objetivos fundamentales la cifra de índice aterogénico (lA) o la cifra de cHDL. El índice aterogénico es el cociente de la cifra de colesterol total y la cifra de c-HDL (una cifra de corte de 4.5 puede servir como guía: a un mayor valor del índice, un mayor riesgo); además, es controvertible si la diabetes mellitus debe considerarse como un equivalente de riesgo cardiovascular en todos los casos; por ejemplo, un diabético de tipo 1, con 2 años de evolución y un buen control metabólico, probablemente tenga un riesgo cardiovascular menor que un diabético de tipo 2, por lo cual es inadecuado incluirlos en la misma categoría de riesgo.

El laboratorio en el estudio de los lípidos y las lipoproteínas

Entre los lineamientos del Grupo ID para el Tratamiento de Adultos (ATP ID, Adult Treatment Panel ID Guidelines), de los Estados Unidos de Norteamérica, se recomienda utilizar, para propósitos de escrutinio de la dislipidemia, el perfil de lípidos en ayunas. Dicho perfil consiste, en forma estándar, en la medición de colesterol total, triglicéridos y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-DL).

Para realizar este perfil los laboratorios regularmente requieren la obtención de una muestra de suero, aunque puede también realizarse en muestras de plasma, siempre y cuando se tome en consideración que los niveles de colesterol en el plasma son aproximadamente 3 % mayores que dichos valores en el suero, y que los factores de riesgo para enfermedad cardiaca coronaria establecidos por el Programa Nacional de Educación para el Colesterol (NCEP), de los Estados Unidos, están basados en muestras de suero.

El paciente debe tener un ayuno de 12 a 14 horas previo a la toma de las muestras, para minimizar la influencia de la hiperlipidemia postprandial. En este sentido, la ingesta de alimentos afecta sólo a la medición de los triglicéridos, ya que sus niveles se incrementan, en forma muy heterogénea, principalmente en los varones y los sujetos ancianos, dependiendo de la cantidad y composición de las grasas ingeridas. La cifra pico de triglicéridos postprandiales ocurre a las 3 o 4 horas de haber ingerido el alimento, pero durante un período de 12 horas pueden observarse hasta 3 picos.

La ingesta de alimentos ocasiona, por el contrario, ligeros cambios clínicamente insignificantes en la medición de los niveles del colesterol total y del colesterol HDL, por lo que no es estrictamente necesario que para su estudio, el paciente se encuentre en ayunas. Sin embargo, ya que el perfil básico de lípidos incluye la medición de los triglicéridos, la conducta más práctica es tomar una muestra en ayunas.

1. Colesterol 
   Para efectos de interpretación, siempre se debe tomar en consideración la variabilidad biológica de los pacientes y de las mediciones, propia de los diversos laboratorios y de las diferentes metodologías. La cifra de colesterol total puede variar entre 4 y 11 % en un individuo debido a múltiples factores, como el estrés, ciertas enfermedades menores y la postura. Asimismo, entre los diferentes laboratorios los valores pueden tener una variación hasta de 14 %. Con base en lo anterior, en un individuo con una concentración "verdadera" de colesterol total de 200 mg/dL, se puede esperar que el laboratorio reporte valores que van desde 172 hasta 228 mg/dL; por tanto, cuando las consideraciones del tratamiento lo precisen, se deberá realizar más de una medición de colesterol. De hecho, el Grupo de Estandarización de Laboratorios de los Estados Unidos recomienda que las decisiones médicas se basen en, por lo menos, dos análisis separados, en dos ocasiones diferentes.

Colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) 
Aunque la medición del colesterol total es útil para determinar el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria, las fracciones de lipoproteínas del colesterol pudieran ser los mejores indicadores de riesgo, debido a que el c-HDL está involucrado en la remoción del colesterol de los tejidos, produciendo un efecto protector. Los objetivos de precisión y exactitud que se han establecido para los laboratorios son un coeficiente de variación < 4 % y un sesgo máximo de 10%.

Aunque el ayuno no influye en la concentración de c-HDL, el uso de la muestra en ayunas es el preferido. Al igual que con el colesterol total, en la práctica clínica no se utilizan los valores de referencia calculados a partir de poblaciones "normales". Así pues, las concentraciones de c-HDL > 60 son consideradas protectoras de enfermedad coronaria.

Interpretación de los resultados de las cifras de lípidos

En 2001, un conjunto de expertos publicó una guía de abordaje (Adult Treatment Panel ID o ATP IlI). De acuerdo con ésta, la cifra de c-LDL es "óptima" si está por debajo de 100; "cercana a lo óptimo" si se encuentra entre 100 y 130; "limítrofe" si está entre 130 y 160 Y "alta" cuando es mayor a 160 mg/dL; se plantea que una cantidad de c-HDL menor a 40 es "baja" y una mayor a 60 mg/dL es "alta" o "deseable". Esta guía considera que el objetivo primario de abordaje y tratamiento es la cifra de c-LDL, aunque el c-no-HDL puede ser un objetivo secundario cuando la cantidad de triglicéridos es elevada (ver tema anterior).

Los objetivos de tratamiento de las cifras de c-LDL dependen del nivel de riesgo de enfermedad cardiovascular de un paciente y del hecho de enfrentar una situación de prevención primaria o secundaria. Para determinar los objetivos de la medición de c-LDL en casos individuales se han propuesto 3 categorías de riesgo:

Categoría 1: Cardiopatía isquémica diagnosticada o un equivalente de riesgo de cardiopatía isquémica, tal como otras formas de enfermedad ateroesclerosa (incluyendo la periférica, la carotídea y el aneurisma de la aorta abdominal); diabetes mellitus y la presencia de 2 o más factores de riesgo de cardiopatía isquémica a 10 años mayor a 20%. Dichos factores de riesgo son tabaquismo; hipertensión arterial; c-HDL menor a 40 mg/dL; cardiopatía isquémica en un familiar de primer grado, antes de los 55 años si fueran hombres, o antes de los 65 años si fueran de sexo femenino y, por último, una edad mayor a 45 años en el caso de pacientes varones, o mayor a 55 años en el caso de las mujeres. Una cifra de c-HDL superior a 60 mg/dL se considera como un factor protector, por lo que debe restarse a la suma de los factores de riesgo.

Categoría 2: Dos o más factores de riesgo de cardiopatía isquémica a 10 años entre 10 y 20%.

Categoría 3: Cero o un factor de riesgo de cardiopatía isquémica a 10 años menor a 10%.

En los pacientes con cardiopatía isquémica establecida, o con equivalentes de riesgo de cardiopatía isquémica, el objetivo del tratamiento es una cifra de c-LDL menor a 100 mg/dL. Para los pacientes que no están en la categoría 1, el riesgo a 10 años se debe calcular usando el sistema de puntaje de Framingham; este sistema asigna puntos a cada uno de los 5 factores de riesgo: edad, colesterol total, tabaquismo, c-HDL y presión arterial sistólica; el total de los puntos estima la probabilidad de desarrollar una cardiopatía isquémica en los siguientes 10 años. Se dispone de calculadoras que tienen integrado el sistema de puntaje y su uso es sencillo. Para las personas en la categoría 2, la cifra meta de tratamiento de c-LDL es un valor menor a 130 mg/dL; en el caso de la categoría 3, la cifra meta es un valor menor a 160 mg/dL.

Como se mencionó, en los pacientes con triglicéridos altos, la meta secundaria es un valor de c-no-HDL que sea 30 mg/dL mayor a la correspondiente cifra de c-LDL de la categoría en la que se encuentre dicha persona. Una vez que el médico descubre valores de lípidos anormales (triglicéridos mayores a 150 mg/dL; hipoalfalipoproteinemia definida según los puntos arriba mencionados; elevación de ccLDL) deben investigarse las causas secundarias.

Los 5 exámenes de laboratorio que es necesario solicitar para ello son: glucemia; creatinina; examen general de orina; fosfatasa alcalina y pruebas de función tiroidea. Mediante estos exámenes se detectan las principales causas de dislipidemia secundaria: diabetes mellitus; albuminuria; insuficiencia renal crónica; colestasis e hipotiroidismo. Obviamente, la ingesta de fármacos, entre los que se incluyen los corticoesteroides, puede causar también dislipidemia secundaria. El médico debe remediar, en la medida de lo posible, los motivos de las dislipidemias secundarias antes de iniciar el tratamiento de una alteración de los lípidos; muchas veces la corrección del factor secundario es suficiente para alcanzar la cifra de lípidos deseada. En algunos casos es necesario comenzar el tratamiento de la dislipidemia misma al mismo tiempo que el tratamiento del factor secundario presente.