Diagnóstico serológico de las hepatitis virales
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LAS HEPATITIS VIRALES
La hepatitis puede ser causada por muchos fármacos y agentes tóxicos, así como por múltiples virus, presentando manifestaciones clínicas muy semejantes.
Los virus específicos causantes de hepatitis son:
A. virus de hepatitis A (VHA);
B. virus de hepatitis B (VHB);
C. virus de hepatitis C (VHC);
D. virus de hepatitis D (VHD);
E. virus de hepatitis E (VHE) y virus de hepatitis G (VHG), que es conocido también como virus GB-C.
Entre los pacientes inmunocomprometidos se deben considerar en el diagnóstico diferencial el citomegalovirus; el virus de Epstein-Barr y el virus del herpes simple.
Entre todos los virus de hepatitis, consideramos como los más importantes en nuestro medio a los virus A, B, C, D y E, los cuales son descritos en este capítulo.
La producción de anticuerpos y antígenos de estos virus permiten hacer el diagnóstico serológico de las hepatitis agudas o crónicas.
HEPATITIS A
Este virus produce casi siempre enfermedad aguda, sin cronicidad, y menos de 1 % de los enfermos desarrollan hepatitis fulminante. Se encuentra en las heces durante el período de incubación, manteniéndose hasta dos semanas después de iniciada la afección. Los anticuerpos contra el virus de la hepatitis A (anti-VHA) aparecen tempranamente en el curso del padecimiento; se detectan anticuerpos IgM e IgG anti-VHA en el suero poco después del comienzo de la enfermedad. Los valores máximos de IgM anti-VHA se encuentran en la primera semana de la enfermedad clínica y desaparecen en 3 a 6 meses; su detección es una prueba diagnóstica para la hepatitis A aguda. Los IgG anti-VHA alcanzan su valor máximo después de un mes de la afección y pueden persistir durante años (figura 8-1). La presencia de IgG anti-VHA sin presencia de IgM, índica una exposición previa a VHA.
Semanas después de la exposición
Figura 1. Curso de la hepatitis aguda tipo A. HAV: virus de hepatitis A; IgM Anti- HAV: anticuerpo IgM para el virus de la hepatitis A; IgG anti-HAV; anticuerpo IgG para el virus de la hepatitis A.
Hepatitis B
El virus de la hepatitis B (VHB), pertenece a la familia de los hepatnavirus; presenta una estructura compleja, constituida por una envoltura lipoproteica y una nucleocápside, en cuyo interior se encuentra un ADN bicatenario y un ADN polimerasa, destacando que cada una de las estructuras mencionadas tiene poder antigénico. La evolución clínica de la hepatitis B puede ser muy variable, desde una infección asintomática, anictérica, la cual ocurre en la mayoría de los casos, hasta una enfermedad aguda, que en ocasiones se complica evolucionando hacia la cronicidad de la cirrosis o a la forma fulminante. La presencia en el suero de ciertas proteínas virales y de los anticuerpos a que dan lugar, se modifica a lo largo del tiempo en estrecha relación con la evolución biológica de la enfermedad; por ello, su determinación cualitativa y cuantitativa es útil para evaluar la situación actual y el pronóstico de la infección viral.
Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (Ag-VHB). La primera evidencia de una infección por el virus de la hepatitis B es la aparición del AgS-HB, el cual se presenta antes de la evidencia bioquímica del hígado. El AgS-HB persiste durante todo el transcurso de la enfermedad clínica; su permanencia después de la enfermedad aguda se puede vincular con la evidencia clínica y de laboratorio de hepatitis crónica.
Anticuerpo contra el antígeno de superficie para el VHB (Anti-HBs). En la mayoría de los individuos aparece el anticuerpo específico contra el Ag-HBs después de la depuración del antígeno y de la vacunación contra la hepatitis B. La desaparición Ag del Ag-HBs y la aparición de Anti-HBs significan la recuperación de la infección por VHB, no infectividad y protección de infec- mj ción infección recurrente. Así pues, es el indicador de recuperación de la enfermedad y el último marcador en surgir, haciéndolo generalmente a los tres meses de evolución de la enfermedad. Persiste durante mucho tiempo, neutralizando al virus y confiriendo protección. En los individuos vacunados es el único marcador presente.
Anticuerpo contra el antígeno central del VHB (anti-HBc). Poco después de que se detecta el HBsAg aparece la IgM anti-HBc, la cual puede persistir por 3 a 6 meses o más, pudiendo reaparecer también en los brotes de hepatitis B crónica previamente inactiva. La IgG anti-HBc también surge durante la hepatitis B aguda, pero persiste indefinidamente, ya sea que el paciente se recupere o desarrolle hepatitis B crónica (figura 8-2). En los donadores de sangre asintomáticos, un solo resultado positivo para anti-HBc, sin ningún otro resultado serológico positivo para HVB, puede originar un resultado positivo falso o una infección latente, donde el ADN del virus se detecta en el suero sólo por medio del método de la reacción en cadena de la polimerasa.
Antígeno “e” del virus de la hepatitis B (HBeAg). Es una proteína soluble que se encuentra únicamente en el suero positivo a HBs-Ag. Así pues, el HBeAg indica replicación viral e infecti-vidad inefectividad; su persistencia en el suero más allá de tres meses, sugiere un aumento en la probabilidad de hepatitis crónica.
Anticuerpo contra el antígeno “e” del virus de la hepatitis B (anti-HBe). La aparición de anticuerpos anti-HBe generalmente es secundaria a la desaparición del HBe-Ag; este anticuerpo puede ser detectable poco antes de que desaparezca el HBsAg y puede continuar positivo durante varios años después de la infección. En los casos de hepatitis crónica en los que coexiste con HBsAg, suele indicar escasa actividad replicativa de la enfermedad viral, coincidiendo casi siempre con diagnósticos histológicos de hígado “normal” (portador asintomático) o de hepatitis crónica persistente.
ADN del virus de la hepatitis B. Generalmente la presencia de ADN de HBV en el suero es paralela a la de HbsAg, aunque el ADN es un marcador más sensible y preciso de replicación viral e infectividad.
Figura 2. Curso de la hepatitis aguda tipo B. HBsAg: Antígeno de superficie de la hepatitis B; anti-HBs: anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B; IgG anti-HBc: anticuerpo IgG contra el antígeno central del virus de la hepatitis B; IgM anti-HBc: anticuerpo IgM contra el antígeno central de la hepatitis B.
Hepatitis C
En 1989 se caracterizó el virus de la hepatitis C, responsable de la mayoría de las hepatitis no A, no B, disponiéndose de marcadores específicos. Es un ARN virus de tipo Flaviridae, heterogéneo, compuesto al menos por 9 genotipos y un número de subtipos que pueden distinguirse por su secuencia genómica. Debido a que el virus no ha podido ser visto ni cultivado hasta el momento, su aparición se puede retrasar hasta un año, por lo que la negatividad de esta prueba no descarta la infección. Se utiliza, por tanto, la determinación de anticueipos anti-VHC séricos por el método de ELISA y si el paciente es positivo se deben realizar métodos confirmatorios, como la búsqueda del virus por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), cuya positividad simultánea indicará la infección por VHC; a pesar de su elevado costo, la PCR es imprescindible para indicar el tratamiento.
Hepatitis D
El virus de la hepatitis D es un virus capaz de ejercer su efecto patógeno exclusivamente en presencia del virus de la hepatitis B, afectando al hombre simultánea o previamente infectado con este último. Este virus se completa con una cubierta análoga a la del VHB, es decir de HBsAg, ya que sin ella es incapaz de penetrar en la célula hepática y ser, por tanto, infeccioso. La infección por el virus D se diagnostica en las tres primeras semanas por la presencia del antígeno de hepatitis D (HD-Ag) en el suero, junto al HBs-Ag. Otros marcadores de infección aguda por el virus D, son el anticuerpo anti-delta IgM (Anti-HD IgM) y el anti-HD total a títulos elevados, que aparecen después de la presencia del antígeno.
Los anticuerpos anti-delta IgG (Anti-HD IgG) son de aparición tardía, manteniéndose positivos durante períodos prolongados, por lo que su detección indica solamente contacto con el virus.
Hepatitis E
La hepatitis por el virus E es poco frecuente, pero se debe considerar en los pacientes con hepatitis aguda después de un viaje. El diagnóstico de la hepatitis E se realiza determinando la presencia del anticuerpo IgM del virus de la hepatitis E.
Marcadores inmunológicos de las hepatopatías
En el suero de los pacientes con enfermedad hepática crónica se han observado anticuerpos dirigidos contra diversos componentes histológicos. Así pues, en pacientes con hepatitis crónica activa aparecen anticuerpos antinucleares y anticuerpos antimúsculo liso; en los sujetos que padecen cirrosis biliar primaria es característica la presencia de anticuerpos antimitocondriales.
Los títulos elevados de anticuerpos antimúsculo liso indican una enfermedad progresiva del hígado. Los antimitocondriales contribuyen para distinguir la cirrosis biliar primaria de una obstrucción extrahepática, la hepatitis viral y la cirrosis alcohólica. Estos autoanticuerpos representan un apoyo importante para el diagnóstico de las hepatopatías.
Es importante considerar que los valores normales en una determinada prueba de laboratorio no excluyen una posible alteración del parénquima hepático, puesto que no hay un conjunto de pruebas de aplicación universal. Es preciso seleccionar las más adecuadas para cada problema clínico, interpretando los resultados con la integración de los datos clínicos del paciente.