Capitulo 2: La inspección general

DR. RUBEN VASCONCELOS (PROF. DE PROPEDÉUTICA DE LA CLÍNICA) (+)

(Continúa)

PARECE NO SÓLO CONVENIENTE, sino urgente, atacar vigorosamente la rutina, la supervivencia de procedimientos o términos anacrónicos que por desgracia son usuales en los servicios clínicos y en la documentación que usa el médico en su trabajo o que emplea para publicar sus investigaciones. Por esas razones, se empieza por decir que es incorrecta, por no connotativa y falsa, la frase: “Inspección general”. El examen que así se denomina comúnmente', no está sistematizado y, a menudo, se expresa con una serie de lugares comunes totalmente inútiles en un documento científico.

Se han propuesto otras denominaciones para el procedimiento; CUEVAS, por ejemplo, la denomina
“Aspecto general de los enfermos” o “Hábitus exterior”. En otros países existe también, a juzgar por lo asentado en algunos textos, parecida anarquía; así, por ejemplo, en Estados Unidos, ADAMS habla de ‘’Apariencia General” y MAJOR designa a esta parte “Inspección General”. En España, SURÓS habla de “habitus exterior” o “somatoscopia”; en Inglaterra, NOBLE CHAMBERLAIN adopta un criterio bastante distinto y agrupa enfermedades muy diversas que tienen en común sólo la particulari-dad de producir muy acusadas “características externas de enfermedad”, que es el rubro bajo el cual describe este autor todos los fenómenos que pueden observarse mediante la “inspección del exterior del cuerpo”; en forma parecida, HUTCHINSON, también inglés, habla de “aspecto general del paciente”.

Como es de suponerse, a estas diferentes denominaciones corresponde un contenido desigual y, en algunos casos, totalmente heterogéneo. Para señalar los datos que se obtienen mediante este procedimiento, los autores citados usan los siguientes términos: estatura, peso, “desarrollo físico”, estado de nutrición, constitución, conformación, configuración corporal, que con toda probabilidad se refieren a características somáticas que son estudiadas con criterio particular para cada autor si ha de juzgar por los definiciones, que son similares, pero carentes de precisión y uniformidad. Los términos facies, características faciales, postura, actitud, movimientos anormales, marcha, también señalados con frecuencia, se refieren a determinadas características funcionales que son definidas de diferente modo como en el caso anterior. Los términos: adaptación de la conducta, grado de conciencia, cooperación, orientación, estado emocional, estado psíquico o mental, lenguaje, solamente tendrían la finalidad de señalar alteraciones nerviosas o psíquicas de muy compleja organización, por lo que es imprudente tratar de formarse un juicio sobre ellas simplemente por la inspección.
Por último, se encuentran consignados dentro de este capítulo como: temperatura, condición de los genitales, condición de las articulaciones, de las extremidades, o “estado de salud o enfermedad general del paciente”, el medio ambiente, tumoraciones. Esto indica, por su sola lectura, la confusión y falta de unidad que reina en esa parte del examen clínico.

Si en vez de limitarse a observar la anarquía, se trata de encontrar una guía que permita sistematizar este capítulo, rescatando lo que se pueda encontrar de utilidad y aconsejando un método de estudios, se diría: la denominación más apropiada para sustituir a las incorrectas que están en uso sería la de estudio del fenotipo, término que en antropología se usa para designar el conjunto de características aparentes de un individuo; tienen, pues, suficiente precisión y, con algunas variantes, se acepta que ese conjunto de características procede de dos fuentes: la primera, o genotipo, determina las características que el sujeto adquiere por la fórmula genética qufe hereda de sus progenitores. La segunda, o paratipo, proporciona las características que el “hábitat”, con las costumbres, la nutrición, o fenómenos tales como la cultura, civilización y sociedad, imprimen al individuo.

Así concebido el estudio delfenotipo, comprendería el registro de tres categorías de hechos:

1. Fenómenos de orden somático.
2. Fenómenos de orden psíquico o mental.
3. Fenómenos relativos a la situación social y cultural del sujeto.

Los hechos de utilidad clínica, posibles de registrar con suficiente precisión en todos los sujetos, serían:

a) De orden somático: noción de somatotipo, sexo, estatura, peso, edad aparente y actitud somática.
b) De orden psíquico o mental: actitud psíquica, grado aparente de inteligencia.
c) De orden social y cultural: indumentaria, cuidado personal, nivel económico probable, nivel cultural probable.

A los anteriores, que son de utilidad clínica y registrables en todos los casos, se agregarían, en casos en que aparecieran y también por ser de utilidad, los siguientes:

GRUPO A: Facies (características típicas que algunas enfermedades imprimen en el rostro de los pacientes); displasias (irregularidades de biotipo, véase más adelante) y vendajes o apósitos, mutilaciones y deformaciones.
GRUPO B: Tics o otros movimientos anormales, anomalías del lenguaje (cuyo estudio será completado al explorar el sistema nervioso) y rasgos anormales de conducta.
GRUPO C: Ambiente domiciliario, familiar o “hábitat”, existencia de hechos antisociales o de profundas discrepancias en la vida cultural y social.

Por lo que toca al procedimiento, el estudio del fenotipo se inicia por inspección desde que se toma contacto con el sujeto en estudio; continúa durante la anamnesis y el examen somático; se hace con toda discreción y se enriquece con nuevos datos a medida que se conoce mejor al paciente y se logra su simpatía y confianza. Así realizado, será una rica fuente de información para todo clínico que trate de conocer a su paciente más allá de lo escueto y superficial que es a menudo la enfermedad aparente, motivo de la consulta.

Parece conveniente agregar algunas explicaciones que darán más claridad o ejemplificarán los conceptos empleados.
Noción de somatotipo. El clínico hace comúnmente un examen parcial o sucesivo de las distintas partes del cuerpo de su paciente, pues no en todos los casos es aconsejable o necesario desnudarlo totalmente. Aunque así lo hiciera, la pura inspec-ción equivaldría al empleo del método antroposcópico que no tiene la precisión del antropométrico que es usado para las clasificaciones somatotipológicas; por estas razones se afirma que el médico, en sus exámenes clínicos habituales, tiene sólo una noción del somatotipo y no un conocimiento exacto del mismo.

Se propone el empleo de la clasificación de somatotipos de SHELDON (1) y colaboradores, quienes establecieron conclusiones que han sido confirmadas en muchos estudios posteriores. Estos autores analizaron fotografías de miles de personas tomadas de frente, de perfil y espalda, en poses tomadas estrictamente estandarizadas, incluyendo que la morfología externa del humano puede ser analizada por medio de tres componentes siempre presentes, pero en cantidades variables. El primer componente fue llamado endomorfia, relativa a los órganos digestivos derivados del endodermo embrionario. El segundo se refiere a los huesos, a los músculos y tejido conjuntivo, de origen mesodérmico, por lo cual fue llamado mesomorfia. El tercero o ectomorfia implica el desarrollo de la piel y sistema nervioso, derivados primordialmente del ectodermo del embrión. Para SHELDON, los tres componentes siempre existen, pero en proporciones variables y se pueden calificar en una escala arbitraria que va del uno al siete, siendo uno la cantidad mínima y siete la máxima de ellos que puede existir bajo condiciones normales de la vida.

 

Por lo tanto, el somatotipo se expresa como una cifra de tres números, por ejemplo 17 4 (que se lee “uno-siete-cuatro” y no ciento setenta y cuatro), en que la primera cifra es el componente endomorfo, la segunda el mesomorfo y la tercera el ectomorfo. En este ejemplo, el sujeto tienen el mínimo de endomorfia, el máximo de mesomorfia y una cantidad media de ectomorfia. En la actualidad la escala se ha ampliado y existen medios puntos. Algunos autores, como BÁRBARA Honeyman Heath, han criticado el hecho de que las escala sea cerrada a esas cifras y la han ampliado a cifras menores de uno y mayores de siete, olvidando que SHELDON estableció estos parámetros en gente normal y no en enfermos, deportistas u otros grupos especiales en los que la escala puede ser diferente. Para facilitar la aplicación de este sistema clasificatorio en la clínica, Calden, Dupertuis y Lewis los resumieron en siete categorías, que son las siguientes:

1. Endomorfos. Cuando el primer componente es mayor que los otros dos por al menos una unidad, ejemplo, 5 4 2.
2. Mesomoifos. Cuando el segundo componente es mayor que los otros dos por al menos una unidad, ejemplo, 3 5 4.
3. Ectomorfos. Cuando el tercer componente es mayor a los otros por al menos una unidad, ejemplo, 3 3 4.
4. Endomesofomorfos. Cuando el primero y el segundo componente están balanceados o no difieren por más de una unidad, pero sí exceden ala tercero en una unidad, ejemplo, 4 4 2.
5. Endoectomorjos. Cuando el primer y el tercer componentes están balanceados y exceden al segundo en al menos una unidad, ejemplo, 4 14.
6. Mesoectomorfos. Cuando el segundo y el tercer componentes están balanceados y exceden al primero por al menos una cantidad, ejemplo, 2 5 5.
7. Somatotipos balanceados. Son aquellos en que los tres componentes varían por menos de una unidad, ejemplo, 3 3 3.

Con el paso de los años, SHELDON simplificó la técnica de determinación de somatotipos, desde la toma de un gran número de medidas sobre cada fotografía, hasta a determinación de lo que llama el índice del tronco. Sin embargo, su técnica sigue teniendo desventajas, como el equipo fotográfico que es caro y necesita ser instalado en un local especial para la toma de fotografías con el sujeto completamente desnudo. Sin embargo, su precisión, exactitud y sobre todo el hecho de contar con un documento fotográfico permanente hacen que hasta la actualidad no haya sido superado. Por ello, otros autores han ideado distintas técnicas para obtener somatotipos, con el mismo espíritu y clasificaciones semejantes a las de SHEIX)ON y que son sumamente útiles, pero no equivalentes a la de este autor.

De esta manera, PARNELL ha desarrollado un sistema a base de medición del cuerpo que es muy práctico. Tal vez la mejor forma en que el médico se puede aproximar al sistema de Sheldon es por medio de un buen conocimiento de estándares fotográficos que aparecen en su Atlas of Men. (2).

El examen del fenotipo permitirá tener una idea aproximada del somatotipo, sin embargo, será una aproximación valiosa, ya que como lo han demostrado algunos autores, existe una propensión a padecer determinadas enfermedades según el somato- tipo, como sucede con la hipertensión, la otoesclerosis, la úlcera péptica o la enfermedad coronaria. También se asocian al somatotipo algunos aspectos del tem-peramento y valores en algunas funcionesfisiológicas. Los médicos que deseen profundizar sus estudios con el análisis del somatotipo, deben consultar las obras especializadas y contar con la asesoría de antropólogos físicos.

Estatura, peso. Su registro permitirá juzgar el desarrollo somático del sujeto y la existencia del exceso o defecto en algunas de estas características. La correlación con la noción del biotipo permitirá calificar con mayor precisión la normalidad o anormalidad de los datos registrados.

Edad aparente. Adquiere valor hasta que es comparada con la edad real o cronológica. Las discrepancia entre ambas dará lugar a investigaciones sobre las causas probables del envejecimiento.
 

Actitud somática. Es la posición que toma el cuerpo como consecuencia de una intención del sujeto (actitud de reposa,''agresiva, expectante). Implica, por lo tanto, la correlación con algo no somático, sino fisiológico o psíquico. Para uso clínico se pueden adoptar dos categorías: las actitudes espontáneas o libremente escogidas, y las forzadas, que son las que adopta el individuo bajo la presión de algún factor ajeno a su voluntad. Clasificaciones más complicadas parecen poco demostrables e inútiles.
 

Actitudpsíquica. En muchas ocasiones ésta queda implicada y, en cierta forma, determina la actitud somática. Se separan ambas sólo con fines didácticos y para una mejor sistematización del examen clínico. No se cree que en la etapa de examen del fenotipo pueda el clínico interpretar con certeza fenómenos más complejos, como son, sin duda, los que hay que investigar si se quiere conocer con una aproximación útil al médico, es decir, al nivel de un dato clínico, datos como la adaptación de la conducta, estado mental, cooperación y otros términos que ya se han citado antes. Por lo que toca al estado de la conciencia, se piensa que este término es impropio para uso médico, porque puede, y es de hecho empleado para significar capacidad cognoscitiva, lo mismo que actitudes éticas, moralesj otros múltiples aspectos de la fenomenología psíquica.

El clínico, en las fases iniciales de su estudio, podrá registrar con suficiente aproximación únicamente la actitud psíquica en que su paciente se encuentra en el momento del examen. Ésta podrá ser de calma, serenidad, ansiedad, depresión, agita-ción, inquietud o temor; pero llegar a establecer de inmediato un juicio y sentenciar automáticamente que tal enfermo está adaptado o no a la situación en que lo han colocado, es cometer, muy a menudo, un craso error por ligereza y superficialidad. Conviene agregar que este dato se recogerá no sólo por la vista, sino a lo largo del interrogatorio, por el tono de la voz , los ademanes al hablar, las modificaciones faciales y otros fenómenos similares.

Grado aparente de inteligencia. Sentar un juicio inmediato en esta esfera es impropio. La utilidad del dato no puede ser excesivamente ponderada, Si el médico no toma en cuenta este factor cometerá numerosos errores y demostrará, a su vez, un deficiente grado de inteligencia. Existirá una idea más aproximada de las capacidades intelectuales del paciente después de haber escuchado sus puntos de vista o la manera como razona ante asuntos que le propongan.

Indumentaria, cuidado personal, nivel económico probable. La observación de estos datos será también de gran valor para que el médico se oriente mejor en el conocimiento de su paciente como persona, como un semejante que ocupa un puesto determinado en la comunidad social y se enfrenta a problemas humanos que influyen poderosamente sobre él, hasta llegar, en ocasiones, a determinar el trastorno por lo que consulta. Para la recolección de estos datos no se requiere entrenamiento clínico, en el sentido limitado del término, sino actitud humana, interés y comprensión para la persona que acudió en busca de consejo.

Nivel culturalprobable. Culmina o completa los datos anteriores; su conocimiento orienta para graduar el nivel de las explicaciones, para orientar los temas de las pláticas, en una palabra, para establecer en forma adecuada las relaciones sociales y amistosas que todo médico debe tener con su paciente.

Ojalá que esta breve revisión del capítulo del examen clínico, denominada estudio del fenotipo, haya despertado interés y haya convencido que no es una “inspección general” ni una “ apariencia general”, ni las “ características externas de enferme-dad”, o una simple “somatoscopia”, lo que el médico debe estudiar en las primeras fases de su contacto con el paciente. Se le brinda en esa ocasión la oportunidad, a veces única, de penetrar en la intimidad de un ser humano, de un semejante que le ha concedido una categoría que a menudo no se merece; hay que actuar con inteligencia, discreción y respeto, con la humildad de quien se acerca a fenómenos muy complejos que no conoce bien y con frecuencia apenas entiende. Esta actitud acorde con las que toma el hombre de ciencia y características de un verdadero humanista, será la que permita alejar las actividades clínicas de la ramplonería o envanecimiento que por desgracia ha invadido algunas esferas de la medicina.

Referencias:
1. W H. Sheldon, Harper and Brothers, N. Y., 1954
2. The Varieties of Human Physique, Harpers, N. Y, 1940. Sheldon, W H; Stevens, S. S.; Tucker, W. B.