Capítulo 17.7: El paciente infectado

(Contínua)

*Para el desarrollo de este capítulo, se ha tomado buena parte del material original del capítulo “El Síndrome infeccioso” escrito por el Dr. Emilio Escárzaga, quien fuera infectólogo jefe del Departamento de Estudio y Atención de Infecciones Cruzadas del Hospital General de México.

JOSÉ LUIS DÍAZ LUNA

INTRODUCCIÓN

LA CAPACIDAD de diagnosticar y tratar correctamente una infección se basa en el conocimiento de la epidemiología y de los factores de riesgo asociados a cada agente infeccioso, así como de la población de riesgo ante determinados patógenos, siempre recordando que la susceptibilidad del huésped a los agentes infecciosos es una consecuencia directa de la capacidad del sistema inmunitario, de la exposición a agentes infecciosos potenciales, de la presencia de enfermedad subyacente y de la edad.

La sospecha de encontrarse ante un paciente infectado, por lo general se basa en la presencia de fiebre, aunque existen además otros datos clínicos que lo sugieren, como son astenia, anorexia, adinamia e irritabilidad, entre otros. Se debe considerar que la presencia de fiebre es de causa infecciosa hasta no demostrar lo contrario, pero sin olvidar que también existen otras causas no infecciosas que la pueden producir (ver: FIEBRE).

Para el estudio del paciente infectado, el médico debe plantearse las siguientes preguntas:

¿El enfermo puede contraer una enfermedad específica?
¿Se trata de un huésped normal o de un paciente inmunocomprometido por algún defecto inmunológico específico o por cualquier otra causa?
¿Cuál es la naturaleza de la respuesta inmunitaria del huésped?
¿La presentación del padecimiento es propia de una enfermedad viral o es más indicativa de una infección bacteriana o parasitaria?
¿Qué microorganismos participan o pueden participar en el proceso infeccioso?
¿Cómo puede identificarse el agente etiológico?
¿Existe tratamiento específico para la enfermedad que se sospecha?
¿Qué debe hacerse para prevenir la enfermedad en los contactos o en la comunidad?
Y, de manera muy importante, el clínico habrá siempre de considerar las condiciones de vida, los aspectos sociológicos y los factores ambientales como condiciones para poder valorar el riesgo en el paciente.

GENERALIDADES

Las manifestaciones clínicas del paciente infectado son muy variables, ya que toman en cuenta diversos factores, sobre todo relacionados con la interacción del huésped y la bacteria. La presentación clínica en un huésped inmunocompetente es diferente a la de uno inmunocomprometido, por lo que el estado inmunológico y la virulencia de los agentes patógenos, determinan la gravedad de las infecciones.

Existen diversos mecanismos generales de defensa del huésped contra las bacterias, llamados mecanismos primarios: mecánico, químico y microbiológico. Cuando estos mecanismos primarios tienen éxito evitan la infección, sin embargo, con microorganismos virulentos, con huésped alterado o en ambas situaciones, los gérmenes pueden romper estas barreras naturales para invadir al huésped y causar infección. En una cuantas horas, ésta provoca eventos vasculares y celulares propios de la inflamación. Las respuestas inflamatorias se desarrollan en el tejido infectado y constituyen los mecanismos secundarios de las defensas del huésped para contener la propagación de la infección. Las respuestas inmunológicas aparecen de algunos días a varias semanas, dependiendo del tipo de patógeno y de la inmunocompetencia del huésped.

El objetivo esencial de la respuesta inmunológica es ampliar la intensidad y la eficacia de la manifestación inflamatoria, y por lo tanto sirve como mecanismo terciario para erradicar la infección, determinado por la relación antígeno y anticuerpo (ver: MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO).

En el paciente infectado es fundamental llevar a cabo un análisis cuidadoso de los síntomas y una exploración física completa. Aunque el cuadro inicial de la afección puede ser inespecífico, como son los síntomas de irritabilidad, anorexia, malestar general, fiebre y pérdida de peso, debe prestarse especial atención a la identificación de los órganos, aparatos y sistemas afectados, ya que su conocimiento permite sospechar y determinar el microorganismo causal para poder dirigir el tratamiento adecuado. Así, las manifestaciones clínicas permitirán localizar los emplazamientos de la infección: sintomatología respiratoria, digestiva, urinaria, cardiovascular neurológica, etc.

Las manifestaciones clínicas en este contexto son variadas; en algunas situaciones de infección, o no existen síntomas perceptibles o son tan ambiguos que no dan lugar a pensar en proceso infeccioso, ni de parte del paciente ni por el juicio del médico. Sin embargo, es posible que ocurra infección y ello sólo se puede demostrar mediante la apreciación de títulos de anticuerpos que indiquen el antecedente de estímulo antigénico; a esta condición se le denomina infección subclínica o inaparente.

Las manifestaciones clínicas de infección, apreciadas por el paciente o encontradas por el médico, resultan de un complejo equilibrio o desequilibrio entre la capacidad morbosa del agente y la respuesta del huésped, tanto en lo que se refiere a la defensa como a la posibilidad de restaurar, más o menos rápidamente, las alteraciones del hecho demostrado de que todos los tejidos de nuestro organismo pueden ser asiento de proliferación microbiana, incluyendo pelo, uñas y hueso, puede imaginarse de antemano lo florido de la manifestación del proceso infeccioso. Sin embargo, es posible asentar que existen respuestas (o manifestaciones) generales inespecíficas y manifestaciones locales que suelen ser específicas para el tejido o sistema afectado, aunque tal especificidad de alteración tisular o funcional casi nunca puede interpretarse como indicativa de etiología. Conocer el sitio de asiento de la infección facilita la elección de los estudios que aclaren la etiología del proceso y, a veces, faciliten la elección de conductas terapéuticas aleatorias; pero es un error, en la actualidad, dar por terminado el trabajo diagnóstico con la calificación de “itis” sin proseguir la pesquisa que indique la causa o las causas, ya que sin conocerlas no es posible establecer prescripciones racionales.

ésped alterado o en ambas situaciones, los gérmenes pueden romper estas barreras naturales para invadir al huésped y causar infección. En una cuantas horas, ésta provoca eventos vasculares y celulares propios de la inflamación. Las respuestas inflamatorias se desarrollan en el tejido infectado y constituyen los mecanismos secundarios de las defensas del huésped para contener la propagación de la infección. Las respuestas inmunológicas aparecen de algunos días a varias semanas, dependiendo del tipo de patógeno y de la inmunocompetencia del huésped.

Partiendo del hecho demostrado de que todos los tejidos de nuestro organismo pueden ser asiento de proliferación microbiana, incluyendo pelo, uñas y hueso, puede imaginarse de antemano lo florido de la manifestación del proceso infeccioso. Sin embargo, es posible asentar que existen respuestas (o manifestaciones) generales inespecíficas y manifestaciones locales que suelen ser específicas para el tejido o sistema afectado, aunque tal especificidad de alteración tisular o funcional casi nunca puede interpretarse como indicativa de etiología. Conocer el sitio de asiento de la infección facilita la elección de los estudios que aclaren la etiología del proceso y, a veces, faciliten la elección de conductas terapéuticas aleatorias; pero es un error, en la actualidad, dar por terminado el trabajo diagnóstico con la calificación de “itis” sin proseguir la pesquisa que indique la causa o las causas, ya que sin conocerlas no es posible establecer prescripciones racionales.

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