Capítulo 16.8: Dolor Torácico

(Continúa)

Rodolfo Téllez Barona 
Luis Martin-Abreu

(Con objeto de hacer didáctico este tema, se ha dividido en regiones)

LA PIEL

El dolor en la piel, en general, se debe a irritaciones de tipo infeccioso o traumático, así como a lesiones atópicas. Puede ser localizado, como ocurre en traumatismo en donde a la exploración física apreciamos cambios en la coloración de la piel (equimosis). 

El dolor en piel de origen infeccioso más frecuente es la de infección viral por herpes zóster. Dicho dolor es urente y sigue el trayecto de los arcos costales. Generalmente es muy intenso y se exacerba a la palpación superficial de la piel. En ocasiones se puede observar en los trayectos dolorosos la presencia de máculas o pápulas. La presencia de ganglios axilares debidos a la infección, en el lado afectado, también pueden manifestarse con dolor del lado correspondiente a la lesión. La neuralgia intercostal se caracteriza por ser de tipo urente, pulsátil a lo largo de los trayectos afectados y aumenta con los movimientos respiratorios. A la exploración hay hiperestesia cutánea y se provoca dolor al comprimir sobre el trayecto del nervio (puntos de Valleix).

El dolor por lesión atópica generalmente es localizado en el sitio en que se produjo lesión de la piel por rascado. 

LOS MÚSCULOS 

El dolor de origen muscular puede presentarse en cualquiera de las caras del tórax. En la cara anterior puede deberse a la contractura del músculo pectoral mayor. El dolor en este músculo, cuya inserción se lleva a cabo en forma de abanico del brazo hacia los arcos costales, cuando es del lado izquierdo puede inclusive confundirse con un dolor de tipo cardíaco, dada la intensidad y la presentación súbita del mismo. Una causa frecuente que origina este dolor es la contractura por movimientos bruscos. En la parte posterior del tórax los músculos de la región interescapulovertebral pueden ser motivo de dolor y su etiología generalmente se debe también a esfuerzos musculares súbitos. La palpación de estos grupos musculares provoca dolor y nos ayuda a diferenciarlo del dolor originado en alguna otra estructura. En la porción lateral del tórax, los músculos que pueden originar dolor son los serratos. Este tipo de dolor es menos frecuente que los dos anteriores. Los puntos de Valleix, que señalan dolor a la compresión en el trayecto de un nervio afectado, generalmente en su porción más superficial y se denominan por la posición que ocupan, en el tórax tienen tres localizaciones y nos orientan hacia el dolor de origen muscular: en la porción anterior se localizan en la inserción de los cartílagos costales con el manubrio del esternón, (característicamente en el síndrome de Tiezte, enfermedad inflamatoria de las articulaciones costocondroesternales). En la cara lateral se ubican principalmente en los espacios intercostales y en la porción posterior se encuentran a un lado de las apófisis transversas de las vértebras y también en los espacios intercostales.

DOLOR ÓSEO 

Frecuentemente causado por fracturas costales, o de clavícula. El dolor es intenso, localizado en el sitio de fractura, aumenta con la palpación en el sitio lesionado. Puede exacerbarse con los movimientos respiratorios, sobre todo a la inspiración profunda. El dolor limita la movilidad torácica. 

Cuando las fracturas costales son múltiples, a la exploración física se encuentra hundimiento a la parrilla costal del lado afectado. Puede presentarse respiración paradójica. Estas lesiones deben ser siempre diagnosticadas con certeza porque requieren de tratamiento inmediato y especializado. 

LA PLEURA 

El dolor de tipo pleural tiene la característica de ser muy intenso, punzante, transfictivo. Aumenta con los movimientos respiratorios profundos, pero no desaparece porque sigue el ritmo de la respiración. Característicamente el paciente entrecorta la inspiración. Puede acompañarse de tos, generalmente seca. Su causa frecuente puede ser infecciosa (pleuritis viral) o, en otros casos deberse a una ruptura pulmonar, como aparece en el neumotórax espontáneo. En este caso, se caracteriza por la aparición súbita de dolor intenso, de tipo pleural y acompañado de disnea; si el neumotórax se desarrolla a tensión existe además opresión precordial. A la percusión hay hiperresonancia (timpanismo) del lado afectado, están abolidos los ruidos respiratorios y la transmisión de la voz puesto que el pulmón está colapsado, datos que radiológicamente se demuestran; además, puede detectarse crepitación subcutánea en la base del cuello, sobre todo en el hueco clavicular que puede estar perdido. El signo de Hamman consiste en auscultar crepitación en el borde esternal izquierdo sincrónica con los latidos cardíacos. Cuando la pleura que recubre los hemidiafragmas se "irrita", el dolor es irradiado hacia el hombro (nervio frénico) y puede producirse hipo. Si se afecta la parte central de la pleura diafragmática, el dolor se refiere a nivel de la proyección del hemidiafragma sobre las paredes del tórax. Si es la pleura mediastinal la afectada, el dolor se aprecia en la región retroesternal y el cuello anterior. 

DOLOR CARDÍACO 

La semiología en este rubro debe llevarse a cabo con mucha precisión. Las causas que motivan un dolor de tipo cardíaco, de no ser diagnosticadas con claridad, pueden llevar a la muerte del enfermo. Por tal motivo deben distinguirse los diferentes tipos de dolor cardíaco. 
1. Dolor cardíaco originado por una deficiencia de circulación coronaria. Dolor por oclusión coronaria y el de insuficiencia coronaria aguda, sin oclusión.

2. Dolor cardíaco producido como consecuencia de inflamación o distensión pericárdica (derrame), los cuales se denominan como dolor pleuro-pericárdico. 
3. Dolor de origen reumático, denominado mediastino-pericárdico. 
4. La aorto-algia, conocida también como dolor aorto mediastinal. 
5. Dolor parietal. Producido cuando la pared torácica es invadida por un proceso patológico de naturaleza aneurismática, nacido de la aorta. 
6. Dolor cardiotorácico, cuyas características no encajan en ninguno de los tipos mencionados. 

El dolor de origen cardíaco generalmente es de localización esternal, sobre todo en sus dos tercios superiores; puede alcanzar una parte o la totalidad de la región precordial. Se irradia hacia arriba, a la mitad lateral del cuello, incluyendo a veces la región mastoidea y maxilar inferior, al hombro, brazo y antebrazo, sobre todo en su borde cubital, y puede llegar hasta los dedos, con mucha frecuencia al lado izquierdo. Puede reflejarse a la zona intercapulo-vertebral (fig. 22.7 y cuadro 22.4). Es de tipo opresivo y aparece con el ejercicio y al reposo en porción supina.

FIGURA 19.11 Localizaciones e irradiación del angor pectoris. El paciente describe el cuadro como una sensación de tensión, opresión, pesantez, compresión, dolor y sofocación, La disnea se debe probablemente al aumento de la presión diastólica en el ventrículo izquierdo y a hipertensión venosa pulmonar, que se presentan como fenómenos transitorios,

 

 

 

El infarto al miocardio carece de factores precipitantes evidentes pero frecuentemente se descubren antecedentes recientes de dolor directo o malestar precordial (cuadro 22.5). El dolor del angar pectoris es episódico, transitorio y precipitado por el esfuerzo con más frecuencia. La ansiedad es causa corriente de dolor precordial y requiere considerarse cuidadosamente (cuadro 19.11).

Cuadro 19.11 SIGNOS DE CORONAROPATÍA QUE PUEDEN ACOMPAÑAR (TRANSITORIA O PERMANENTEMENTE) AL CUADRO DE ANGOR PECTORIS. 

- Elevación de la presión arterial y del pulso al inicio del episodio 
- Ruido de galope 
- Pulso alternante 
- Desdoblamiento paradójico del 2° ruido 
- Soplo sistólico apical (por disfunción del músculo papilar)

El dolor pleuropericárdico se localiza en la cara anterior del tórax, en la región precordial, y puede irradiarse hacia el hombro y miembro superior del mismo lado. Lo aumentan los movimientos respiratorios y la tos. 

El dolor mediastino pericárdico es de una intensidad variable. En ocasiones es intolerable, particularmente cuando el paciente se pone en decúbito dorsal y disminuye cuando se inclina hacia adelante, lo que conocemos como posición mahometana (fig. 19.12).

El dolor pericárdico se produce por dilatación del pericardio parietal (el pericardio visceral no tiene receptores nerviosos) y como está relacionado íntimamente con la pleura, el dolor es típicamente pleural mediastinal, es decir, se puede exacerbar con la tos, los movimientos respiratorios y con la deglución (recuérdese la relación anatómica del esófago y el corazón). El frote pericárdico y los signos de derrame pueden presentarse tarde. El dolor puede ser muy similar al del infarto al miocardio pero empeora al decúbito dorsal y mejora con sentarse, inclinarse hacia adelante y sobre todo con la posición mahometana.

El ECG muestra aumento del segmento ST e inversión de la onda T, pero como no existe necrosis miocárdica no hay ondas Q. No suele haber elevación significativa de niveles de enzimas séricas, datos clínicos de disfunción ventricular ni de compromiso circulatorio pulmonar. 
 

Cuadro 19.12 SIGNOS CLÍNICOS EN EL INFARTO AL MIOCARDIO   

Cuadro 19.13 ANSIEDAD VS ANGINA 

El dolor aorto mediastinal y aorto parietal es poco intenso pero continuo. Es pulsátil y sigue algún trayecto aórtico. Se irradia hacia el miembro torácico izquierdo. Aumenta con la tos, los movimientos respiratorios profundos y con los movimientos de los miembros superiores. Cuando el dolor se debe a un aneurisma aórtico con necrosis de la íntima, es decir, aneurisma disecante, es de gran intensidad de localización esternal o torácico posterior. Se irradia a todo el tórax, a ambos brazos e incluso a los miembros inferiores. La disección se inicia en la raíz de la aorta avanzando distalmente y la irradiación sigue las zonas correspondientes (fig. 22.9) tanto por la cara anterior como por la posterior del cuerpo. Aunque el dolor abdominal puede ser severo, no se presentan los signos típicos peritoneales: hiperestenia, hiperbaralgesia, rigidez, ni rebote. Se detectan diferencias importantes de la presión arterial y el pulso en brazo y piernas. 

Las algias cardiotorácicas, son dolores que pueden localizarse en cualquier punto de la región precordial y a veces fuera de ella. Son de tipo pungitivo y fugaces, es decir, duran unos segundos. Pueden presentarse aisladas o repetitivas. No tienen modalidades especiales y nunca obedecen la ley del esfuerzo, es decir, que aumenten con el mismo.

PULMONAR

El parénquima pulmonar y la pleura visceral carecen prácticamente de sensibilidad. El dolor producido por una afección de estos tejidos generalmente obedece a la irritación de la pleura parietal, o diafragmática por contigüidad o porque se afectan la tráquea, los grandes bronquios o los vasos sanguíneos. Sus causas pueden ser infecciosas, como en la neumonía, o vasculares, como se aprecia en el tromboembolismo pulmonar. El dolor es habitualmente intenso en ambas patologías, aumenta con los movimientos respiratorios; hay tos con expectoración, cuyas características en cada caso son muy orientadoras: en un proceso infeccioso frecuentemente es mucupurulenta y en uno tromboembólico la expectoración es francamente hemoptóica. Ambos se acompañan de disnea. En el trombo embolismo puede haber falla, cardíaca. Los exámenes auxiliares en el diagnóstico, en ambos casos, deben ser solicitados con premura para la pronta atención del enfermo.

FIGURA 19.13 Aneurisma disecante de la aorta. El dolor se inicia en el tórax y se irradia a la espalda, la región lumbar, el abdomen y las piernas.

 

 

 

En la tromboembolia no hay dolor si no se acompaña de infarto pulmonar. Los datos clínicos que se pueden encontrar son tos, hemoptisis, fiebre y frote pleural, dolor pleural por inflamación de la pleura adyacente y disminución de la movilidad de hemitórax y del hemidiafragma correspondientes. Los hallazgos radiológicos pueden ser oligohemia, elevación del hemidiafragma del lado afectado, presencia de derrame pleural mínimo, manifestado por borramiento del seno costodiafragmático, aumento del diámetro de la arteria pulmonar del lado afectado, cardiomegalia, opacidad pulmonar triangular de vértice interno o presencia de condensación pulmonar. Estos signos radiográficos son los más comunes y generalmente se encuentran dos o más de ellos. La excepción es encontrar alguno en forma aislada. 

Asimismo, en la neumonía, existen datos clínicos similares: tos y expectoración asalmonada y frote pleural; también es más notable el síndrome de condensación pulmonar. 

ESOFÁGICO 

El dolor torácico de origen esofágico es problema relativamente común, de naturaleza recurrente y motivo de consulta médica frecuente. A excepción del causado por la obstrucción aguda (mecánica) por deglución accidental de algún objeto (piezas dentales, juguetes) y la ruptura del esófago distal (síndrome de Mallory- Weiss) que se produce a causa del vómito severo y que puede dar lugar no sólo a sangrado y hematemesis sino a drenaje del contenido gástrico al mediastino y a la cavidad pleural, debe considerarse que la confusión con el dolor cardíaco crea frecuentemente estados de urgencia. Alrededor de 30% de los estudios de cateterismo cardíaco que se practican para investigar etiología cardiovascular del dolor torácico son esencialmente normales. Los dolores esofágicos se originan en procesos que lesionan la mucosa o alteran la motilidad, como pueden ser el impacto de bolo alimenticio, la ingestión de líquidos muy fríos y el reflujo ácido del estómago. 

"La prevalencia de enfermedades cardíacas y del esófago, fundamentalmente la de reflujo, aumenta conforme avanza la edad, lo que en ocasiones hace difícil el diagnóstico diferencial del torácico en pacientes con éste síndrome. Hay estudios que reportan casi 50% de alteraciones esofágicas en enfermos con coronariopatía; por otra parte, 60% de casos con dolor de origen no cardíaco, tienen trazos anormales. La explicación a estas relaciones es que las vías neurales aferentes al dolor son comunes para estos órganos. 

"Los mecanismos que participan en el síndrome doloroso comprenden el estímulo de receptores en la mucosa y a cambios de tensión en la pared que involucra mecanorreceptores, lo que explica la respuesta a distintas pruebas como la inducida por perfusión de ácido o la esperada en casos de contracción o distensión exagerada de la pared. 

"Los aspectos que pueden sugerir origen esofágico del dolor incluyen: respuesta atípica al ejercicio, un dolor que puede permanecer durante horas en región retroesternal, que interrumpe el sueño o se relaciona con la ingesta de alimentos, calma con alcalinos o se acompaña de regurgitaciones ácidas, disfagia o pirosis; sin embargo, estas manifestaciones no descartan y pueden acompañar al dolor de tipo cardiogénico, haciendo imperativo que la evaluación de estos pacientes siempre se inicie con la exclusión de una causa cardiovascular.

"Estos enfermos suelen representar una dificultad de diagnóstico y deberán considerarse otras causas potenciales en el área pleuropulmonar, pericardio, sistema musculoesquelético y otras fuentes posibles en la esfera gastrointestinal. 

"Los estudios radiológicos con bario así como la endoscopia digestiva alta deben practicarse para descartar enfermedades orgánicas como el cáncer gástrico o esofágico, enfermedad ulcerosa con manifestación dolorosa atípica o corroborar y clasificar los diferentes grados de esofagitis. 

"Dos son las causas más frecuentes de dolor esofágico: la enfermedad por reflujo, que representa un padecimiento multifactorial en su etiología, con un curso recurrente o progresivo y cuyas complicaciones son secundarias al defecto intrínseco del esfínter inferior mecánicamente defectuoso y al efecto deletéreo que produce a la mucosa esofágica el contenido gastroduodenal, y los trastornos motores del esófago que corresponden a cuadros de espástico de la motilidad. 

"En general las alteraciones motoras encontradas no guardan una correlación directa con el cuadro del dolor, lo que hace pensar que estos patrones alterados, más que una causa, representan sólo marcadores asociados a este síndrome clínico; por lo tanto, la presencia de dismotilidad sólo sugiere al esófago como posible etiología y haría necesario recurrir a pruebas de provocación y de registro prolongado de eventos que nos ayuden a identificar a este órgano como origen definitivo del dolor torácico. 

"El estudio de manometría esofágica es útil en menos de 30% de los enfermos, pero con el uso de pruebas de provocación la sensibilidad rebasa 50%. La terapéutica antirreflujo normaliza los parámetros de pH e induce una marcada reducción de las crisis de dolor en la mayoría de los pacientes a pesar de que las alteraciones motoras pueden persistir; esto sugiere que lograr la inhibición de ácido es la forma más racional de manejo de éstos casos de dolor torácico, obteniéndose mejores resultados que los logrados con el enfoque tradicional de relajar la contracción del músculo liso."*
Considerando que el dolor de cara anterior del tórax es el que crea la mayor preocupación, conviene resumir, mediante el siguiente algoritmo, la metodología general para su estudio: 
 

Cuadro 19.14 Algoritmo del dolor precordial

• Tomado de Barrera, M.A, "Dolor torácico de origen esofágico" en: Martin-Abreu, L: Compendio de Medicina General, Tomo II, ed., 1998, pág., 6.25.