Capítulo 16.11: Dolor Psicogénico
(Continúa)
Horacio Jinich
Universidad de California, San Diego
Aunque el dolor es una sensación, presenta una diferencia fundamental con otras sensaciones como, por ejemplo, las visuales y las auditivas. En efecto, éstas pueden ser percibidas simultáneamente por varios sujetos, por lo que suele alcanzarse cierto consenso acerca de lo que se oye o lo que se ve, hecho que no sucede con el dolor: éste es una experiencia subjetiva, privada. Por ello no es difícil descubrir que algunas personas oigan o vean cosas en ausencia de estímulos auditivos o visuales reconocibles; a esas experiencias les damos el nombre de alucinaciones, las cuales se observan en estados patológicos de Índole neurológica o psíquica, como la epilepsia del lóbulo temporal y las psicosis, o pueden ser producidas experimentalmente, mediante administración de substancias alucinógenos o la privación prolongada de estímulos sensoriales.
Cuando en el consultorio se presenta un paciente que se queja de dolor, lo habitual es que el médico logre identificar el proceso morboso que está estimulando los receptores nociceptivos en algún sitio del organismo. Cuando fallan todos los procedimientos de diagnóstico, incluso los más avanzados, se suele concluir que el proceso patológico de todas maneras debe estar presente, pero que ha fracasado el esfuerzo por descubrirlo, lo cual es indudablemente cierto en algunas ocasiones. A veces se postula que los impulsos nociceptivos se deben a lesiones en los nervios aferentes mismos, o en algunos de los relevos de las fibras nerviosas aferentes que ascienden en la médula espinal, en el tallo cerebral, o en los centros del tálamo óptico o la corteza cerebral somatosensorial, ocasionando el llamado "dolor central" (en oposición al "dolor periférico"). En fin, si no descubrimos lesión orgánica alguna concluimos que "el enfermo no tiene nada", o que el dolor es "imaginario", a pesar de sus protestas de que su sufrimiento es real. Importa subrayar esto último, e insistir en que el dolor "psicogénico" esto tan real y legítimo y tan capaz de causar intenso sufrimiento, como el originado por impulsos nociceptivos procedentes de lesiones orgánicas de la periferia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del dolor psicogénico no debe hacerse nunca ante de haberse efectuado una investigación cuidadosa, que haya incluido todos los recursos modernos de la clínica, laboratorio y gabinete. Más aún, no debe ser un diagnóstico sólo de exclusión sino, también, un diagnóstico positivo, apoyado en datos clínicos relevantes, los cuales deben ser tomados muy en cuenta por el médico: los caracteres del síntoma mismo, la forma en que el síntoma es descrito por el paciente, las características psicológicas de éste y su historia personal. Analizaremos de manera somera esta serie de datos.
a) Caracteres del dolor psicogénico. En casos de dolor causado por estímulos procedentes de una lesión orgánica definida, su localización, irradiaciones y carácter intrínseco, y sus variaciones en función de los procesos fisiológicos del paciente, son habitualmente bastante típicos. Esto es comprensible, puesto que el dolor es la resultante directa de alteraciones anatómicas y fisiológicas precisas. Sus caracteres son, por así decirlo, lógicos: es más o menos semejante al que presentan otros individuos afectados por la misma lesión o enfermedad, y corresponde en grado mayor o menor a la descripción que de él se lee en la literatura médica. Existen, por supuesto, variaciones individuales ("no hay enfermedades sino enfermos"), pero son moderadas, discretas y no desbordan el patrón fundamental. Por ende, debe verse con sospecha todo dolor atípico, cuya presencia debe insinuar al clínico que los estímulos nociceptivos; periféricos no están desempeñando ningún papel, o están siendo modificados por factores accesorios. Cuando el dolor es psicogénico, su localización puede depender de la imagen que el paciente tiene de su propio, cuerpo (es decir, una imagen anatómica mis o menos distorsionada), y otras características del dolor pueden depender de la idea personal que el paciente tiene acerca de cómo funciona su organismo. Así, por ejemplo, el paciente que señala la tetilla izquierda como sitio de su dolor puede enseñar con ello que está temeroso de. estar enfermo del corazón, y el que nos cuenta que su dolor se alivia mediante ingestión de purgantes puede estar convencido de que se encuentra "autointoxicado". Las irradiaciones del dolor psicogénico son variables, pero, a menudo no obedecen las reglas determinadas por la anatomía del sistema nervioso periférico y la fisiopatología del dolor referido; en cambio, cuando los dolores no son psicogénicos, suelen respetar dichas bases neurofisiológicas. Un dato más que debiera reforzar la sospecha acerca del carácter psicogéruco del dolor es la falta de respuesta o la respuesta paradójica a los medicamentos administrados con objeto de aliviar, directa o indirectamente, el dolor: el ácido acetilsalicílico, el acetaminofén y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides no alivian el supuesto dolor artrítico y la lumbalgia; el omeprazol le produce unas "agruras tremendas" la ranitidina le causa unos "dolores espantosos"; los antiespasmódicos le provocan diarrea, etc. Por otra parte, es común, que el paciente afirme que solamente mejora con medicamentos opioides, especialmente la codeína y sus congéneres, dato que hace nacer la sospecha de farmacodependencia.
b) La descripción del dolor. Cuando el dolor es causado por lesiones orgánicas, la descripción que de él hace el enfermo suele ser bastante clara, simple y breve. En cambio, cuando intervienen fuertes factores psicológicos, su descripción suele ser vaga, confusa, difusa, contradictoria, abundante en superlativos y muy elaborada: "es un dolor espantosísimo, tremendo, intolerable"... "me siento morir"... "siento como que me dieran de latigazos"... "como si me atacaran con un picahielos"... "algo en mi vientre que me muerde"... "algo que me corroe las entrañas"... "toques eléctricos en el recto"… "los gases que se me suben al pecho y el cerebro". Es evidente que descripciones de esta Índole no excluyen la posibilidad de que existan lesiones orgánicas causantes de dolor, pero debemos aceptar, en esos casos, que los estímulos aferentes están siendo sometidos a distorsiones y elaboraciones psíquicas complejas que constituyen lo que ENGEL ha llamado "la rúbrica psicológica del dolor".
c) Las características psicológicas del paciente. Es fácil descubrir en muchos de estos pacientes síntomas y signos de ansiedad; ataques de pánico; o una personalidad histriónica, impulsiva, o francamente antisocial y aún sicótica. Su historia personal está matizada de conflictos maritales, relaciones familiares disfuncionales, problemas en el lugar de trabajo, y ausencia de relaciones humanas Íntimas y maduras. Su infancia suele haber transcurrido en el seno de una familia disfuncional, caótica; privados de amor y calidez; a menudo gravemente lastimados por abusos físicos, mentales y sexuales. Desde el momento en que entran al consultorio llama la atención su aspecto abatido y derrotado. Carecen de la alegría de vivir y, al escuchar su historia personal, impresiona el gran número, y variedad de fracasos, humillaciones y desgracias de que han sido víctimas. En otros pacientes se nota disparidad entre el intenso dolor de que se quejan y su buen aspecto general, o que señalan tener un dolor terrible sin que su semblante dé señales simultáneas de sufrimiento. Algunos parecen sentir satisfacción de ser vistos como mártires estoicos y experimentan un secreto placer en su dolor; otros, se comportan como si necesitaran recibir constantes muestras de compasión y socorro y algunos más parecen literalmente perseguidos por el sufrimiento. Sus antecedentes patológicos muestran un pesado cargamento de traumatismos, actos quirúrgicos y enfermedades dolorosas
En la mayoría de los pacientes es obvio el diagnóstico de depresión. Otros pertenecen a la categoría de histeria o síndrome conversivo, pues presentan antecedentes de desmayos, globus histericus, trastornos motores y sensitivos; relatan sus síntomas, sea con marcada indiferencia o, por el contrario, de manera exagerada, dramática, exhibicionista y seductora. Un tercer grupo está compuesto por pacientes hipocondríacos, los cuales se distinguen por su manera de comunicar su dolor: tiene una persistencia e intensidad peculiares; un carácter inescapable y desesperante, no tanto por su magnitud sino por lo que pueda significar, por la terrible enfermedad que a través del dolor se está manifestando. Es por ello que preguntan reiteradamente si es cáncer u otro mal no menos amenazante lo que tienen; preguntas que se siguen repitiendo sin que las respuestas tranquilizadoras del médico logren despejar la duda y el temor. En ocasiones el médico es consultado por pacientes esquizofrénicos que presentan dolor como síntoma primordial, y no es infrecuente que transcurran muchos meses y hasta años, antes de que se establezca el diagnóstico real. Este debe ser sospechado por el clínico si nota que el paciente parece literalmente perseguido por su dolor; es un dolor que no suelta, que no afloja, del que no puede escapar y que describe en términos extraños: "tengo un animal en el vientre", "tengo mis intestinos anudados y quiero que me operen para desenredarlos, etc." Frecuentemente, estos enfermos, como resultado de sus ideas delirantes, hablan de influencias de ondas y vibraciones enviada por agentes enemigos o acusan a los médicos previamente consultados.
MODELOS EXPLICATIVOS
Son numerosas las teorías que se han propuesto para explicar el dolor psicogénico; aquí nos limitaremos a enunciar las más viables.
a) Teoría cognitiva-conductista. De acuerdo con esta teoría, el modelo biomédico de la enfermedad, que es el que predomina en la actualidad, considera al dolor como manifestación de una lesión o alteración anatómica en algún lugar del cuerpo. Si la aplicación de este modelo, en un caso dado, conduce a la conclusión de que no existe una alteración orgánica que lo fundamente, el clínico tiende a considerar el problema como "no orgánico", es decir, "psicológico", "psiquiátrico", "emocional". Esto puede ser cierto (como veremos más adelante) pero también es preciso tomar en cuenta otros hechos de gran importancia, particularmente frente al dolor crónico: los que tienen que ver con el comportamiento del doliente, al cual llamaremos conducta o comportamiento álgico. Quien observe al individuo presa de dolor, cualquiera que sea su causa y localización, se entera de que sufre dolor, sea porque el doliente lo anuncia o porque se comporta de una manera especial: gime, ,se aparta, gesticula, cojea, se frota la parte adolorida, se oprime la cabeza, se tiende en el piso, adopta la posición engatillada, se revuelca y utiliza formas aún más elaboradas de comportamiento: pide que se le traslade a un hospital o puesto de socorros, consulta urgentemente a un médico, se le administran medicamentos, deja de asistir a su trabajo o escuela, etc. El médico, si bien se da obviamente cuenta de estas modalidades de conducta, no enfoca en ellas su atención, pues las considera simples epifenómenos de la experiencia dolorosa y, apegado al "modelo biomédico" que fundamenta su disciplina, se aviene a prestar alivio sintomático al dolor y se esfuerza por establecer el diagnóstico, que servirá de base para una terapéutica más definitiva. Bien otro es el enfoque de quienes se interesan primordialmente por la teoría del aprendizaje y de la conducta humana, para quienes es precisamente dicha conducta, y la relación que ésta guarda con el entorno social, la que atrae su atención. En efecto, el entorno social reacciona ante el sujeto presa de dolor, rechazándolo a veces pero, con más frecuencia, brindándole ayuda y, al hacerlo, favoreciendo que el comportamiento lógico resulte gratificado, reforzado e invitado a perpetuarse.
Las primeras experiencias dolorosas se inician en la infancia: el niño se cae, recibe un golpe, se enferma, tiene cólicos y ¿como reaccionan sus padres? Le prestan mayor atención, lo acarician, lo abrazan, lo besan, le ofrecen dulces y chocolates, le traen obsequios y le dan permiso de no ir a la escuela. He aquí la génesis de la conducta álgica, en algunos individuos, en quienes, a través de una serie de experiencias sucesivas en las que el sufrimiento y el dolor acarrean ganancias emocionales secundarias, se crea y desarrolla un bien conocido reflejo condicionado "operante" o "instrumental".
Ocurre entonces que, sin importar que el dolor inicial haya sido de origen somático, neurogónico o psíquico, el doliente, gratificado por el efecto analgésico (y frecuentemente también ansiolítico) del medicamento correrá el riesgo de abrazar el rol de enfermo, legitimizado y reforzado por las opiniones de los médicos de que tiene enfermedades orgánicas. De ahí en adelante buscará insistentemente la atención de médicos, se someterá a más y más procedimientos diagnósticos y terapéuticos y se enunciarán el mismo u otros diagnósticos de males somáticos. En suma, los componentes todos del sistema médico cooperarán involuntariamente para sostener la conducta álgica de éste y tantos otros infortunados pacientes.
La terapia cognitivo-conductista intenta revertir la actitud reforzadora y gratificante de la familia, el médico, el entorno social y la institución médica misma, a través de un proceso metódico que incluye el gradual abandono de todo refuerzo a las manifestaciones de conducta álgica, sustituyéndolo por esfuerzos de variada Índole encaminados a reforzar las manifestaciones, hábilmente conducidas, de conducta saludable.
b) La depresión como causante del dolor psicogénico. Es un hecho reconocido qua una elevada proporción de los pacientes que sufren dolor psicogénico presentan grados mayores o menores de depresión. Varias teorías han sido ofrecidas para explicar dicha relación. Según una, dolores somáticos de pequeña intensidad son comunes, y generalmente pasados por alto, en la población general; sin embargo, en presencia de un estado depresivo la tolerancia al dolor disminuye, posiblemente como resultado de una concentración disminuida de serotonina, norepinefrina y opioides endógenos (que se observa en los pacientes deprimidos) o, quizás, porque el dolor es interpretado por el paciente como evidencia de que existe una enfermedad orgánica seria. Sea una u otra la causa, el hecho es que el dolor se amplifica y se convierte en foco primario de padecer. Otros investigadores observan que los pacientes deprimidos sufren, además de la alteración del talante, malestares somáticos, y tolerancia disminuida a los estímulos nociceptivos, dificultades para expresar sus sentimientos de desaliento, desamparo y culpa, quizás porque el entorno social descalifica a quienes los expresan. En efecto, algunas sociedades y culturas·y algunas familias, consideran humillante toda expresión verbal de síntomas emocionales y, en cambio, prestan atención y reaccionan con simpatía y compasión ante síntomas somáticos. No resulta extraño, en estas condiciones, que los pacientes elijan el discurso somático y no el psicológico. Cualquiera que sea la etiología del dolor en el paciente deprimido, es un hecho que suele responder favorablemente a la administración de dosis comparativamente moderadas de medicamentos antidepresivos.
c) Teoría psicoanalítica. Desde la más tierna infancia, dolor y castigo se asocian estrechamente. En muchos idiomas un solo vocablo expresa ambos conceptos, indicando que para muchas culturas no existe diferencia entre uno y otro. En el idioma inglés, las palabras: pain (dolor) y punishment (castigo) tienen la misma raíz latina: poena (castigo). El dolor se sufre cuando se ha sido malo, y constituye el justo castigo. Es así como el dolor se convierte en un medio importantísimo de expiación de culpa. De ahí que muchos niños, y muchos pacientes, busquen el dolor, qua trae consigo expiación y esperanza de perdón. Si entendemos este papel homeostático del dolor en la economía psíquica, podemos empezar a comprender cómo es que ciertas personas en verdad lo buscan y aún lo crean, como experiencia puramente psíquica.
SUSTRATO NEUROLÓGICO
¿Tiene el dolor psicogénico un sustrato neurológico? Si aceptamos ahora que todas las funciones mentales tienen su origen en la actividad cerebral; si lo tienen las memorias, las imágenes, los sentimientos, las emociones, los impulsos, los pensamientos y los sueños, debemos aceptar, a priori, que también el dolor debe tener una representación en el cerebro. Prueba de ello es el conocido fenómeno del miembro fantasma: después de que ha sido amputado o han sido destruidas las raíces sensoriales que lo inervan, el individuo continúa sintiendo su presencia y percibiendo variadas sensaciones procedentes de él, en especial, las dolorosas. El mismo fenómeno puede ocurrir tras la sección medular completa, en cuyo caso toda la parte del cuerpo cuya inervación se ha interrumpido es percibido como "cuerpo fantasma". Estos experimentos de la naturaleza hacen pensar en la existencia de una "red neural" en el cerebro, a la que MELZACK he dado el nombre de neuromatriz la cual genera todas las cualidades de la experiencia, incluyendo la experiencia dolorosa y a una y otra el individuo las percibe como originadas en su cuerpo. Según esta teoría, cada individuo tiene al nacer su neuromatriz propia, que es el asiento de su identidad subjetiva, de su yo. En el curso de la vida de la persona, las experiencias van modificando gradualmente a la neuromatriz, pero ésta continúa identificándolas como personales. "Son las experiencias de mi persona, de mi yo, mías y de nadie más".
COLOFÓN
Los pacientes que sufren dolor psicogénico y, en general, los que sufren "síndromes de somatización" despiertan sentimientos hostiles en los médicos, debido a la frustración que experimentan ante su dificultad para entender el mecanismo de los síntomas y su resistencia a mejorar mediante las medidas terapéuticas habituales, hechos que les hacen concluir que ese tipo de enfermos lo que quieren es no curarse, a pesar de sus protestas en sentido contrario. En efecto, han escogido el padecer como estilo de vida. El médico podrá empezar a comprenderlos si toma en cuenta las ganancias, generalmente inconscientes, que esta situación paradójica las proporciona, como lo hemos discutido parcialmente al tratar los modelos explicativos de dolor psicogénico. En efecto, a través del dolor los pacientes tratan de desplazar emociones indeseables mediante su transformación en síntomas; de comunicar simbólicamente ideas y afectos; de aliviar sentimientos de culpabilidad; de manipular el entorno social; de librarse de deberes y responsabilidades; y de recibir expresiones de atención, simpatía y calor humano. Su tratamiento es sumamente difícil. Exige, para obtener éxito, un abordaje terapéutico multidisciplinario que deberá incluir al médico, al psicólogo, al terapeuta conductista y al experto en administración de psicofármacos y manejo de problemas de farmacodependencia. Por desgracia, esta ideal orquestación de talentos es difícil de conseguir en la práctica y es evidente que aún las mejores instituciones médicas presentan serias deficiencias en ese ramo. La trágica consecuencia de esa falla es que los establecimientos médicos a donde acuden los pacientes en busca de ayuda, lo que logran es lo opuesto: el reforzamiento del fenómeno de somatización.
PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:
Papadakis, M.: Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 54 Ed. McGraw Hill, 2015
Rowland Lewia: Neurología de Merrit. 12ª Ed. Lippincot, 2011
Grossman, Sheila, Mathson, Caro. Porth Fisiopatología. 9a Ed. Lippincot, 2014