Capítulo 16.10: Dolor de las extremidades
(Continúa)
Juan José Pinto Zepeda
Centro MédicoNaval, Ciudad de México
EL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES es un síntoma que el clínico observa con muchísima frecuencia. Acompaña a una gran diversidad de padecimientos sistémicos y en algunos de ellos, como en la fiebre reumática, es determinante para el diagnóstico. Puede ser de origen psiconeurótico o reflejo de un padecimiento visceral; en este último caso, por ejemplo son muy característicos los dolores del hombro y brazo izquierdos que con frecuencia acompañan al cuadro de angina de pecho; el dolor del hombro derecho de las colecistopatías; el dolor al hombro y brazo de origen diafragmático) y las irradiaciones al muslo del cólico ureteral. Por supuesto, el dolor representa el principal síntoma de la patología musculoesquelética.
El dolor de origen musculoesquelético, sin considerar el resultante de lesiones traumáticas, puede ser debido a diversas circunstancias. Entre otras, las artritis agudas, como son:
Gota. Característicamente el cuadro doloroso se presenta en la articulación metatarsofalángica del pie, aunque también en las articulaciones de carga (rodilla, tobillo) yen los dedos de las manos; se acompaña de incapacidad funcional, aumento de volumen y rubefacción; generalmente se observa en individuos mayores de 30 años con antecedentes de ataques similares y con frecuencia relacionados a esfuerzos físicos o comidas con abundantes carnes y bebidas alcohólicas. Las crisis van alterando la morfología y la función de la articulación afectada hasta llevarla a la incapacidad.
Fiebre reumática. Presenta una artropatía localizada a grandes articulaciones con flogosis, dolor e incapacidad funcional. Es migratoria ("saltona"), es decir, ataca una articulación y luego otra indistintamente, sin dejar ninguna secuela. Se acompaña de fiebre y datos de ataque al miocardio y a las válvulas cardíacas. La fiebre reumática es un padecimiento propio de niños y jóvenes
Reumatismo anafilactoide. Con frecuencia algunos cuadros alérgicos cursan con artropatías agudas. De ellos, es representativa la enfermedad del suero. La artropatía de la enfermedad sérica tiene mucha similitud a la de la fiebre reumática e inclusive debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Por supuesto, en ella se habrán de investigar otras circunstancias de estado alérgico como el asma bronquial, las urticarias y la eosinofilia.
Hemofilia. La artritis de la hemofilia se observa con mayor frecuencia en la rodilla o el tobillo; resulta generalmente de pequeños traumatismos que acompañan a la actividad cotidiana que en el paciente hemofílico producen hemorragias intraarticulares que dan tumefacción. Los cuadros repetidos lesionan la articulación y generan' artritis deformantes. La hemofilia representa quizá a la más importante, pero cualquier diátesis hemorrágica es capaz de producir este tipo de alteración.
Lupus eritematoso. Esta es otra entidad capaz de producir poliartritis aguda; el clínico debe considerar los datos relacionados con el lupus (lesiones cutáneas, foto sensibilidad, serositis, etc.) para sospechar el diagnóstico en virtud de que los datos articulares no son característicos y el padecimiento se confunde con la fiebre reumática.
Enfermedades infecciosas. Son muchas las enfermedades infecciosas que generan manifestaciones artríticas; entre otras se encuentran la sífilis, la tuberculosis, la fiebre de Malta (brucelosis), las salmonelosis, la histoplasmosis y la actinomicosis. Cuando se presentan, acompañan al cuadro clínico de la enfermedad específica.
Artritis infecciosas. La más frecuente de las artritis infecciosas es la artritis gonocóccica; afecta preferentemente la rodilla y cursa con dolor muy intenso. Otras artritis pueden ser causadas por bacilo de Koch, salmonellas) estreptococos) estafilococos y meningococos. Todas ellas provocan destrucciones articulares y tienen la particularidad de ser supurativas.
Artritis crónicas. Algunas veces se conforman a partir de una artritis aguda como las artritis infecciosas (tuberculosis, blenorragia). Las artropatías crónicas más frecuentes son las que se desarrollan en la artritis reumatoide y la osteoartritis. Estos padecimientos evolucionan con gran lentitud y tienen signos clínicos y radiológicos muy característicos. Otra artropatía menos frecuente es la artritis psoriásica. La gota, en razón dé las alteraciones articulares que produce con la consiguiente alteración funcional, termina por ser una artropatía crónica.
Dolor muscular. El dolor muscular es muy común en la clínica diaria; puede ser debido a acumulación de metabolitos resultantes del ejercicio; acompaña muy frecuentemente a padecimientos infecciosos agudos como un síntoma concomitante y es síntoma fundamental en las alteraciones vasculares isquémicas locales. Los defectos mecánicos, como el pie plano) el acortamiento de miembro inferior y las escoliosis y posturas anormales) producen dolor muscular por hiperesfuerzo. Los desbalances musculares, sobre todo en miembros inferiores (que son los de carga) son causa frecuente de dolor en las masas musculares. Así, la debilidad de un grupo muscular propicia la contractura y el acortamiento del grupo antagónico, causando la pérdida del eje anatómico del segmento. La pérdida de este eje, como consecuencia del desequilibrio muscular o como defecto anatómico, propicia la aparición de dolor y la degeneración del cartílago articular que con el tiempo permitirá la producción de artrosis.
Algunos padecimientos pueden producir alteraciones propias de los músculos y son capaces de provocar dolor por ese concepto: la triquinosis y la cisticercosis son dos enfermedades parasitarias que lo caracterizan. Existen además algunas miositis como la miositis osificante y la dermatomiositis) capaces de determinar dolor muscular importante. Las contracciones anormales de los músculos (tetania y calambres) pueden causar dolor agudo.
Dolor neurogénico. Con mucha frecuencia el dolor de las extremidades depende de alteraciones del sistema nervioso; así, es característico el dolor con frecuencia generalizado de las polineuritis (alcohólica, nutricional, tóxica); las neuralgias presentan dolor en el trayecto del nervio periférico y son representativas: la ciática, la neuralgia cervicobraquial y la neuralgia del trigémino que se caracterizan por su presentación por crisis pero sin manifestaciones de trastorno funcional del nervio, como serían alteraciones la sensibilidad la motilidad y los reflejos (neuritis periféricas)' Las neuritis son resultado de un estado inflamatorio del propio nervio; el dolor no es súbito ni por crisis sino continuo y la sensibilidad está perturbada de alguna manera (hiperestesia generalmente); algunas veces hay participación de las fibras motoras y entonces se encontrarán parestesias e inclusive parálisis y disminución o abolición de los reflejos.
El dolor radicular (radiculitis) es resultado de lesión de las raíces sensitivas y de los ganglios raquídeos. Es característicamente del tipo lancinante o fulgurante y a diferencia de las neuritis y neuralgias se exacerba con ciertos esfuerzos (toser, pujar, sonarse y estornudar). La lesión nerviosa puede provenir de diversas causas: tumores vertebrales) tuberculosis de la columna) artropatía degenerativa) luxación de menisco) abscesos etidurales) tumores extramedulares y tabes dorsal. Las alteraciones dolorosas serán referidas a regiones de acuerdo con la localización de la lesión radicular, pero la determinación de este tipo de dolor debe estar caracterizada por los siguientes datos: a) distribución de los trastornos en relación con los segmentos inervados por la raíz nerviosa afectada, b) no está en relación con la distribución del nervio periférico, c) como ya se dijo, el dolor se intensifica con, ciertos esfuerzos que aumentan la presión intraaracnoidea, d) el dolor se intensifica al acostarse, probablemente por la elongación de la columna vertebral al estar en posición horizontal (Eaton), e) con frecuencia se encuentran alteraciones motoras y sensitivas y j) el dolor se incrementa con movimientos que producen tracción sobre las raíces nerviosas afectadas.
La causalgia es un fenómeno doloroso intensísimo, ardiente, resultado de alguna lesión traumática de un nervio (con mayor frecuencia el mediano) y se caracteriza por su iniciación por parestesias y dolores punzantes después del traumatismo, que evolucionan en aumento hasta llegar a ser dolor intolerable pocas semanas después. La causalgia suele ser paroxística y con frecuencia precipitada por cambios de temperatura, humedad, pequeños traumatismos y hasta por estímulos auditivos, visuales o emocionales. Se acompaña de signos de trastornos simpáticos como sudoración y cambios de temperatura de la piel de la zona afectada. En ocasiones se observan deformaciones de las uñas con los surcos típicos, hipertricosis del antebrazo y eventualmente alteraciones tróficas de músculos y articulaciones.
En razón de estos datos es que a la causalgia se le ha denominado como una simpatalgia; se consideran como tales a padecimientos como la enfermedad de Raynaud y la eritromegalia; la primera se caracteriza por crisis de vasoconstricción de las manos, con dolor, palidez y cianosis, con acroasfixia que desaparece espontáneamente. La eritromegalia presenta signos totalmente opuestos, además del dolor: vasodilatación y enrojecimiento de las extremidades.