Capítulo 14: Prurito

(continúa)

Luis Martín-Abreu

SE DEFINE COMO PRURITO a la sensación molesta en tegumentos que obliga al rascado. Existe una gran semejanza entre los síntomas prurito y dolor, sólo que aquél está limitado a los tegumentos y éste se puede presentar en cualquier sitio de la economía. Pero tanto en los agentes productores como en las terminaciones nerviosas receptoras, vías aferentes, centros nerviosos y representación ence­fálicas, son similares (fig. 23.8). En algunos casos se asocian, y se acepta que la presencia de uno en forma importante aumenta el umbral del otro.

Sin embargo, debe recalcarse que el prurito no siempre es un síntoma molesto y existen algunos individuos que gustan de provocarlo porque les da placer. En algunas escalas zoológicas inferiores, pero siempre en animales de sangre caliente, el prurito y su consecuencia, el rascado, es una razón para agruparse y un fuerte lazo de unión social.

En este capítulo se discute sobre todo el prurito que es molesto al paciente; en ocasiones es menos tolerable que el dolor, y cabe añadir, que se originan más suicidios por prurito que por dolor. Los afectados, por indolentes que sean, siempre acuden al médico cuando los atormenta este síntoma.

Patogenia

Son múltiples las substancias que pueden provocar prurito y cada vez hay mayor número de publicaciones al respecto; sin embargo, hasta la actualidad se reconoce que  el principal mediador químico es la histamina, liberada mediante estímulos inmunológicos a través  de la IgE y determinados fármacos como pueden ser la aspirina y los opiáceos, aunque también se han involucrado como mediadores a las prostoglandinas, la encefalina, la neurotensina y otros. La histamina se produce sobre todo en las reacciones alérgicas, pero  se puede encontrar en la mayoría de los procesos prurigi­nosos en mayor o menor cantidad. Otras substancias endógenas que pueden producir  prurito son las serotoninas y la acetilcolina; como causas exógenas están, por ejemplo, el ácido acético y el veneno de algunos insectos.

Fisiopatología

Las fibras nerviosas encargadas de recibir la sensación pruriginosa son amielínicas y paravasculares, independientes de las que reciben las sensaciones de temperatura, dolor y tacto; aun cuando comparte receptores con la sensación dolorosa. No se agrupan en órganos especializados, pero su propiedad transductora sí es especializada. Las vías continúan después por fibras mielínicas aferentes, llegan a la médula y se entrecruzan; al ascender llegan al centro nervioso del prurito localizado en la base del hipotálamo desde donde parten hacia la corteza cerebral.

El umbral pruriginoso se modifica en varias condiciones entre las que están:

1. VARIACIONES DE LA TEMPERATURA. El aumento de la temperatura, ya sea local o generalizado, disminuye notablemente el umbral por tener como consecuencia de la dilatación arteriolar y aumento de la irrigación. Lo contrario sucede con el frío, que al producir vasoconstricción aumenta el umbral, disminuyendo la sensación pruriginosa.

2. INFLAMACIÓN. La inflamación disminuye en forma importante el umbral porque facilita la extravasación de substancias que contiene el suero, entre las que se encuentra de manera principal la histamina. Mientras más intenso y agudo sea un proceso inflamatorio, más notable será la sensación pruriginosa, como se observa en algunas pápulas y ronchas. Cuando se dan medicamentos antinflamatorios como los corticoides, vasoconstrictores como la adrenalina y substancias de acción antihistamínica, se atenúa o borra la sensación pruriginosa, independientemente de la causa que lo produce.

3. ESTADO DE ÁNIMO. Los pacientes nerviosos, obsesivos o neuróticos, tienen un umbral pruriginoso muy bajo, pudiendo presentar hasta alteraciones de tipo histérico con este síntoma. Los resignados, en cambio, lo resisten mucho mejor y el umbral es más alto en ellos.

4. EL  RECUERDO. La sensación previa disminuye el umbral. Se dan casos en que sólo el recuerdo de una picadura de insecto, sin importar el tiempo que transcurra, provoca la sensación pruriginosa y al rascarse se reproduce la lesión de tipo papuloso que caracteriza estos casos.

5. EL RASCADO. El rascado disminuye el umbral, y es por esto que los pacientes que ya han tenido prurito, lo evitan;  aunque el rascado es capaz de aliviarlo momentáneamente, así como la presión vibratoria, los cambios de temperatura o la luz ultravioleta aplicada localmente. En un principio, los pacientes  pueden no usar el rascado, sino la frotación, con lo que calma el prurito, pero cuando éste es intenso usan las uñas con lo que dejan huella en la piel. Cuando el rascado es crónico se produce la lesión dermatológica típica que se caracteriza por engrosamiento de la piel y formación de costras liquenificación,

El uso de analgésicos no modifica el umbral al prurito. Pero los sedantes nerviosos y el sueño lo mitigan; sin embargo, en los pacientes que presentan prurito intenso u obligado, la sensación puede persistir, impedir el sueño y aun dormidos continuar rascándose.
Existen sitios anatómicos en que la sensación pruriginosa es más intensa; entre ellos se encuentran las zonas de transición de mucosa y piel como el ano, las zonas genitales (escroto, labios mayores), el conducto auditivo externo, las narinas y la región peribucal. En cambio, hay zonas en que existe menos sensibilidad al prurito como la cara anterior del tórax y abdomen.

Estudio clínico del prurito

Como a otros síntomas, al prurito se le estudia su modo de principio, su evolución y sus caracteres propios. De acuerdo con la evolución, el prurito puede ser agudo, cuando tiene desde minutos hasta 24 horas; subagudo, cuando tiene entre uno y ocho días y después de este tiempo se considerará crónico. Por supuesto, esta división es arbitraria y puede ser diferente de acuerdo con otros autores.
En relación al modo de principio, algunas lesiones pruriginosas son de presentación larvada o lento (prurito de los ictéricos) y otras muy violenta y rápida (reacciones alérgicas). En el prurito limitado a determinada región la causa puede ser también local, como en los casos de dermatitis por contacto y en la escabiasis; cuando es generalizado, la causa casi siempre es sistémica, como en la ictericia, en el prurito de la gestación y en las alergias.

Un porcentaje alto de pacientes con insuficiencia renal, sobre todo los que  se manejan con diálisis, sufren prurito; la deficiencia de hierro, aún sin anemia clínica, puede causarlo; puede ser un dato precoz en la enfermedad de Hodking, donde se observa su incremento con la ingestión de alcohol. El prurito acuagénico tiene relación con la policitemia vera y el prurito nasal se ha relacionado con neoplasias del sistema nervioso central. La sequedad de la piel puede hacer sospechar un hipotiroidismo larvado; la neuropatía de la diabetes y las connotaciones psicógenas deben ser consideradas.

De acuerdo a la intensidad podrá ser intenso, (obligado); en estos casos el paciente no puede reprimir el deseo de rascarse; además no le permite conciliar el sueño y aun dormido continuará rascándose. Es de mediana intensidad (facultativo) cuando lo puede reprimir y no le impide el sueño y generalmente sólo se llega al rascado si está solo. Por último, el prurito es leve cuando sólo se siente si está solo y presta atención a sus lesiones. Como ejemplo del primero se tiene a la escabiasis y a la neurodermatitis; del segundo, al prurito de la tiña del pie, a la psoriasis y la pitiriasis rosada, las várices de miembros inferiores y la irritación por ropa ajustada. Cabe agregar que existen lesiones derma­tológicas en que no hay prurito y este dato negativo también será de utilidad para el diagnóstico; como ejemplo están los granulomas (tuberculosis, sífilis, lepra y algunas micosis), tumores en general, lesiones congénitas de la piel y las atrofias dérmicas.

De acuerdo con la reacción motora que desencadena el prurito, o sea, la forma en que el individuo trata de atenuar la sensación, el interrogatorio es útil, pero la observación da una idea más clara del mecanismo que usa el individuo, el cual está determinado por la intensidad del prurito. Lo más común es el rascado, que se hace generalmente con las uñas, pero el paciente puede utilizar ciertos objetos y hasta existen en el comercio aparatos para este motivo.

El rascado no reprimido y violento deja huellas en la piel que son generalmente señales largas y lineales, que en ocasiones sangran y llegan a infectarse. En otros casos el paciente usa la frotación; ésta se lleva a cabo sobre todo en la cara a nivel de la región de las cejas y cuando el frotamiento es intenso, puede haber caída de ellas. El frotamiento deja como huella en la piel zonas despulidas e hiperhémicas; en ocasiones en ellas se forman costras. Otras formas menos intensas de reacción motora son el pellizcamiento, el amasamiento y la compresión.
Un carácter importante es el horario. Se puede clasificar el prurito de diurno, nocturno y total; en la mayoría de los casos el prurito se suele exacerbar en la noche debido al aumento de temperatura que trae el uso de las cobijas, el roce de la ropa, la vasodilatación cutánea y a que el paciente pone mayor atención en sus lesiones. El prurito de origen alérgico o nervioso domina durante el día y tiene en ocasiones relación con los alimentos o las actividades del paciente.

Es común encontrar que las lesiones que originan el prurito han cambiado su aspecto a causa del rascado; es importante interrogar la clase o tipo de lesión que lo origina, por ejemplo, en los casos de alergia hay ronchas; en los herpes y en la varicela, vesículas; en la psoriasis, placas con costras y escamas; en las picaduras de insectos, pápulas, y en la escabiasis, túneles subcutáneos.

Algunos casos especiales de prurito

PRURITO DE LA GESTACIÓN. Para algunos autores éste forma parte del cuadro de la toxemia gravídica; suele presentarse en el último mes del embarazo de manera brusca generalizado, sin lesión dermatológica característica. Por lo general es intenso y atormenta tanto a la paciente que puede obligar a suspender el embarazo; se puede confundir con escabiasis y pedilculosis, sin embargo, empeora con el tratamiento de estas enfermedades; disminuye o se quita con irradiación de la superficie cutánea con rayos ultravioleta a dosis mínimas y desaparece totalmente después del parto. Tiende a recidivar en embarazos posteriores con las mismas características; se cree que se debe al paso de metabolitos del feto a través de la placenta.
PRURITO DE LA ICTERICIA. El prurito es un síntoma que con frecuencia acompaña a la ictericia; suele presentarse con mayor frecuencia cuando hay un factor obstructivo intra o extrahepático. No hay relación constante entre la ictericia y el prurito, porque éste no es causado por la bilirrubina circulante (que es la que da la coloración ictérica) sino por los ácidos y sales biliares que se encuentran elevados en la circulación a causa de la obstrucción biliar. En ocasiones, ictericias poco aparentes cursan con prurito intenso y otros con ictericia de gran intensidad no lo presentan; a veces se llega a presentar aún antes de que aparezca la ictericia, pero en general se observa que a mayor ictericia mayor prurito.

El prurito en estos casos es de presentación larvada, generalizado y se acompaña de rascado intenso. Es más importante por la noche, de difícil control y se retira por completo al resolverse el problema obstructivo. Entre las causas de este tipo de prurito domina por su intensidad el que depende de ictericia obstructiva de tipo maligno; en ésta se suelen observar más temprano y de manera evolutiva.

PRURITO DEL DIABÉTICO.  Los diabéticos sufren con mayor frecuencia de prurito, sin que guarde proporción directa con las cifras de glicemia. El prurito en estos casos puede deberse, además de su causa neuropática, a alteraciones de la piel que facilitan la proliferación de gérmenes, lo que da lugar a lesiones pruriginosas. En ellos el rascado ocasiona con frecuencia lesiones que se infectan. El prurito en los diabéticos suele ser crónico y de mediana intensidad; en la mayor parte de los casos es generalizado, pero en las mujeres domina en la región genital, sobre todo en la vulva y en el hombre en la región escrotal. Suele responder a tratamiento local y tiende a controlarse a medida que la glicemia se corrige.

PRURITO ANAL. Los padecimientos de la región anal muy frecuentemente se manifiestan con prurito. En las hemorroides externas, la congestión venosa parece ser la causa y el prurito típicamente se quita cuando ésta cede; en estos casos el prurito es de mediana intensidad, aumenta después de las evacuaciones y con la ingesta de alimentos irritantes y no es común durante la noche. El prurito más intenso en esa región lo produce la neurodermatitis, lesión sumamente molesta; es obligado, de difícil represión, hace que el paciente se lesione al rascarse, le impide dormir y lo puede llevar a reacciones histeriformes; estos casos suelen responder a tratamiento psiquiátrico, dietético y local, pero tiende a repetir al tener el paciente alteraciones emocionales. Las fisuras anales, las fístulas y las parasitosis, son causas frecuente de prurito; en los infantes la oxiuriasis es causa muy común.  Las lesiones tumorales y virales de esta región (neoplasias, condiloma acuminado), no son en general pruriginosas.

PRURITO VULVAR.  La vulva es otra región que con gran frecuencia presenta prurito.  Es un síntoma muy molesto, obliga al rascado, es intenso y conduce a tensión emocional. La causa más frecuente es la tricomoniasis, que generalmente se acompaña de flujo amarillento y con grumos; desaparece al tratar la infección. Otra causa es la diabetes y con frecuencia es el dato inicial de sospecha para el médico. Durante la menopausia suele presentarse prurito vulvar que se atribuye a la baja de estrógenos; generalmente desaparece con la administración de esta hormona. La moniliasis es otra infección genital que se acompaña de prurito y  responde rápidamente al tratamiento. En las niñas, el depósito de huevos de oxiuros en la región produce prurito. El rascado crónico puede producir liquenificación vulvar, alteración muy rebelde al tratamiento.

PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:

Harrison: Principios  de Medicina Interna, 18ª Edición.  McGraw Hill, 2012

Papadakis, Maxine y Stephen: Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 54ª Edición. McGrw Hill,2015