Capítulo 1: Un poco de Historia

(Continúa) Capítulo 1: UN POCO DE HISTORIA

(LA PREHISTORIA, SIGUE)….La observación de las manifestaciones biológicas le permitió relacionarlas con fenómenos naturales como el ciclo menstrual con el ciclo lunar, y calificar otros como sobrenaturales, por ejemplo las crisis epilépticas. Así el hombre primitivo recurría al las técnicas de la adivinación, a la magia, a los astros, a la interpretación de los sueños, de los cambios climáticos y otros fenómenos del cosmos como el eclipse, el cometa, la aureola boreal y la lluvia de estrellas. Asimismo, la necesidad de agradar a los dioses lo indujo a hacer sacrificios y ofrecimientos para ganarlos. La menstruación, por ejemplo, se interpretó siempre como un acto de purificación; con esa idea se practicó la sangría, como una forma de depuración artificial; en el México precolombino los aztecas y los mayas la usaron como un acto de sacrificio y desagravio a los dioses. El ritual terapéutico incluía el reconocimiento de culpa. 

Aquel sacerdote, brujo y curandero, como el médico de hoy, no era generalmente un farsante; tenía normas rigurosas de sus rituales y era tan honesto en sus acciones como lo es ahora el médico moderno y representaba indudablemente en la sociedad el mismo papel que ahora tiene el médico general, pero seguramente más parecido a lo que actualmente entendemos como internista. El cirujano más bien desciende del médico empírico que se aplicaba a aquel grupo de padecimientos de los que sí se conocía el agente causal, porque la observación de los fenómenos biológicos sólo era operante en los asuntos quirúrgicos (patología externa) donde se conocía el agente patógeno: lesiones de guerra, mordeduras de animales, traumatismos, envenenamientos por mordeduras o piquetes de animales e insectos, etc.

LA ANTIGÜEDAD
Para los tiempos de Babilonia, está bien establecida la medicina sacerdotal donde la astrología influye de manera trascendental en el acto médico. En el Código de Hammurabi, escrito hace alrededor de cuarenta siglos, ya se asientan reglas para el ejercicio de la medicina. Más adelante, en Egipto, este carácter sacerdotal del médico está bien definido; en los templos había un área destinada a la enseñanza: “la casa de la vida” y con ese objetivo se acostumbró registrar los datos que los enfermos explicaban al hablar de sus molestias y el mé-dico, asimismo, anotaba sus propias observaciones. El primer médico-sacerdote del cual existen documentos escritos fue IMHOTEP, quien vivió durante la tercera dinastía hace cerca de cinco mil años; por su ingenio, conocimientos y sabiduría ostentaba además los títulos de “Gran Sacerdote, Gran Visir, Juez Supremo, Portador del Sello Real y Superintendente de todo lo que existe en estas Tierras”. Fue el más grande de los sacerdotes del Antiguo Egipto, “dominaba los malos espíritus de la enfermedad y el que mejor supo obtener la protección de los dioses amigos para sus enfermos”. Cuando los persas, 2,000 años después, conquistaron Egipto, deificaron a Imhotep, quien pasó a ser dios de la medicina.

Entre otros documentos está el Papiro de Ebers, con una antigüedad de más de 35 siglos y que puede considerarse el primer libro de medicina Ínterna; en él se establece, por ejemplo, que la palpación del precordio es muy útil para valorar la contracción cardíaca. El manuscrito tiene 20 metros de largo y 30 centímetros de ancho; contiene información principalmente de enfermedades internas para el médico de cabecera.

Pápiro de Ebers, (Wikipedia)

El Papiro de Hdwin Smith se especializa más en asuntos quirúrgicos. Contiene historias clínicas con referencias sobre el pulso arterial más de dos mil años antes que las referencias griegas al respecto. Ahí se describen también observaciones sobre diversas lesiones traumáticas, obstrucción intestinal, obstrucción urinaria y ya se presumía que el cerebro (del cual hacían buenas descripciones anatómicas) fuese el centro de las funciones psíquicas. Los médicos egipcios no sólo escuchaban de sus enfermos el relato de su padecimiento, sino que hacían uso,de diversos métodos de exploración: la inspección y la palpación eran fundamentales; distinguían ya al corazón como el órgano central de la circulación de la sangre, como el sitio donde confluyen todos los vasos del organismo (a pesar de ello, HIPÓCRATES, 1,000 años después, decía que “las venas se inician en el hígado”). Reconocían claramente afecciones de diversos aparatos y sistemas: circulatorio, digestivo, respiratorio y urinario; eran hábiles cirujanos y ya se definían especialistas por regiones u órganos corporales, v. gr.: el proctólogo que se denominaba como “pastor del ano de faraón” cuando se trataba del especialista real. Los egipcios tenían varias escuelas de medicina, la más famosa fue la de Heliópolis.

 Papiro de Edwin Smith con una referencia a la menstruación (Google)

CHINA
Entre los médicos de la antigua China, hace más de tres mil años, prevalecía la “teoría del pulso” (min-king), donde de su análisis cuidadoso dependían el tratamiento y pronóstico; la toma del pulso daba información sobre las armonías o disarmonías del cuerpo. Detallaron su estudio de manera profunda y se describía un gran número de tipos de pulso (la medicina clásica china distingue 28 tipos de pulso que hasta la fecha se enseñan en la China actual). Aplicando varios dedos sobre la arteria radial, en la derecha el dedo anular reconocía el estado del pulmón, corazón y colon; el medio reconocía las condiciones del bazo y el estómago, y el dedo índice a la vejiga, los testículos y las piernas; en la muñeca izquierda se valoraban, de una forma se-mejante, otros órganos. Revisaban también muv cuidadosamente el aspecto de la piel y de la lengua, de la que reconocían más de 35 características diferentes; la inspección y la palpación eran fundamentales pero también hacían uso de la auscultación directa. En fin, el aprendizaje del “médico diagnosticador” (el internista) era, en la China antigua, muy complejo. Para el siglo VI a.C. se incorpora el sistema analógico del Yin y el Yang, que se deriva de las ideas filosóficas de Confucio, quien definió todos los fenómenos de la naturaleza como expresión opuesta pero complementaria de toda existencia. Yin significa “lado de sombra” y Yang “lado de sol”; el primero es símbolo de materia y el segundo de actividad funcional. Su relación armónica significa salud; el exceso (shih) o la falta (km) de alguno provoca la enfermedad. La cirugía la manejaba otro especialista, el cirujano; éste aplicaba diversas técnicas rutinarias: la castración para producir eunucos, amputaciones, corrección del labio leporino y tratamiento de heridas, entre otras.

  

MESOAMÉRICA

En la América precolombina los límites entre la magia, la medicina herbolaria y la religión eran también muy difusos. En el imperio Inca ya exis tían varias categorías de “médicos”: el amauta era el médico con categoría del nivel sacerdotal (el internista), el más modesto, lajea umu, curandero- sacerdote y el que trataba problemas quirúrgicos, el sireak. Entre los mayas, la actividad médica se llevaba a cabo por familias, es decir, existía el linaje de los médicos; el arte se pasaba de padres a hijos. No parece que en la cultura maya la medicina haya tenido un desarrollo tan importante como lo fueron las matemáticas y la astronomía. Entre los aztecas parece haber existido una bien definida especialización acorde a la dedicación del “médico”: el texoxotla-ticitlera el cirujano, el tezoc-tezimiani realizaba las sangrías, el tlama-tepatli-ticitl diagnosticaba y trataba las enfermedades (internista), la tlamatqui-ticitl atendía a las parturientas, el tezalo arreglaba las fracturas de huesos y el papamecani preparaba los medicamentos. Y, por supuesto, existían dioses también especializados para los diversos problemas médicos.

  

El tlama-tepatli-ticitl (internista) y el Tezalo (ortopedista) haciendo sus funciones

GRECIA: DE LA MAGIA A LA RAZÓN
Según la leyenda griega, ESCULAPIO, hijo de Apolo, fue instruido desde niño en el arte de curar y conforme crecía realizaba curaciones excepcionales. Esto produjo en él la soberbia y un gran interés por el dinero —dicen sus biógrafos— por lo que se aventuró demasiado: consiguió la sangre de Medusa con la que curó moribundos y resucitó muertos; Hades, el rey del Averno, se quejó con Júpiter de que Esculapio estaba amenazando con despoblar los infiernos y por ello, iracundo, Júpiter lo castigó. El poema homérico dice: “Zeus, arrebatado y cegado por la ira, desde su cumbre en el alto Olimpo lanzó un rayo de rutilante fuego, matando y destruyendo a Esculapio”.
El primer intento por explicar la enfermedad sin recurrir a la brujería, al misterioso don de los dioses o a las influencias cósmicas, fue aportado por el genio griego. En el siglo V a.C. los filósofos griegos empezaron a buscar en la naturaleza, en las funciones del cuerpo humano y en el mundo material que rodea al hombre y no en lo sobrenatural las causas de las enfermedades. Este cambio del pensamiento en el concepto de su origen marcó, en la lucha contra la enfermedad, el inicio de la era moderna de la medicina. A partir de entonces se aplicó el concepto techne (del griego: “arte”) lo que le dio al acto médico un cariz de modelo científico racional, contra la filosofía establecida de “imitar la justicia de la naturaleza”.

Hipócrates separó la medicina de la superstición; no creía en la magia, la superstición ni en el ritual; examinaba con sumo cuidado a sus pacientes y llevaba cuenta documental del cuadro clínico detallando todos los signos y síntomas y su evolución, así como de diversos antecedentes y condiciones importantes que envuelven al proceso. Hizo lo que ningún otro médico había hecho íintes: examinar cuidadosamente el cuerpo del paciente describiendo de modo fidedigno los datos clínicos, clasificándolos ordenadamente sin teorizar sobre ellos. Él instituyó la palabra griega anamnesis que significa “recuerdo” y los conceptos de “signo” y “síntoma”. En la obra hipocrática: De morbo sacro (“la enfermedad sagrada”) se ilustra claramente el cuadro de la epilepsia: “...las manos pierden su fuerza y se vuelven espasmódicas... los ojos se desvían... por la boca sale espuma emanada de los pulmones”. El término “epilepsia” fue confeccionado por Hipócrates, quien al respecto criticaba severamente las explicaciones demonológicas existentes, calificando a la enfermedad como de origen natural cuyo responsable es el cerebro enfermo.

Aun cuando ahora nos parezca peregrino su pensamiento de que la enfermedad era un trastorno del equilibrio entre los cuatro humores que sostienen la vida: flema, sangre, bilis amarilla y bilis negra, que correspondían a los cuatro elementos: tierra, aire, agua y fuego, lo importante es que con ello la enfermedad se concebía como parte de la naturaleza y se intentaba curarla con medios naturales, dietas y medicamentos con el propósito de corregir ese desorden.

A Hipócrates se le llamó “el padre de la medicina” a causa de su eficiencia pronostica y terapéutica, resultado de su particular forma de estudiar a los enfermos; fue el primer médico que aplicó el método científico en el estudio del paciente. Sus archivos clínicos los organizó de ta) manera que podía analizar los resultados de sus observaciones y tratamientos y con ello aplicar sus experiencias en beneficio de los enfermos.

ROMA: SE ESTABLECE UNA CIENCIA

En el siglo I a.C. vivió en Roma Aurelio Cornelio Celso, quien no fue médico sino un erudito que hizo una enciclopedia. En la sección de Medicina describió con amplitud los conocimientos que hasta entonces existían al respecto, lo hizo con tal perfección que se le llegó a llamar el Hipócrates romano y el Cicerón de los médicos. Para el objetivo de nuestro tema, debe señalarse la importancia que CELSO le daba al diagnóstico físico; es el autor de la frase: “Los signos de la inflamación son cuatro: rubor, tumor, calor y dolor” y describió desde entonces los signos de la presencia de líquido libre (ascitis) en la cavidad abdominal.

GALENO fue un médico griego que ejercía en la ciudad de Roma en^el siglo II; hizo muchos descubrimientos importantes. Como anatomista y fisiólogo describió la persistencia del conducto arterioso, describió y dio nombre a casi todos los músculos del organismo y a los pares craneales; explicó los mecanismos de la digestión y la respiración; diferenció entre los nervios motores y sensitivos. Al respecto, explicó a un cirujano romano que había practicado una tiroidectomía que su paciente estaba afónico porque se seccionó el nervio laríngeo recurrente. Entendió de asuntos que hoy llamamos de “medicina psicosomática”, como puede reconocerse en su obra Trastornos de la función sin lesión de un órgano, pero también cometió gran cantidad de errores. Sus ideas se transmitieron por muchas generaciones de médicos. Por más de mil años las enseñanzas de Galeno fueron la última palabra de la medicina, se adquirieron pocos nuevos conocimientos porque según la Iglesia, Galeno ya había dicho todo; su obra y su palabra no se ponía en tela de juicio aunque lo contradijese la observación de verdades objetivamente demos-trables. Los pecados de la carne eran debilidades propias del ser humano y la Iglesia los podía perdonar mediante actos de contrición y penitencia, pero los pecados del pensamiento minaban los principios fundamentales de la fe, y contradecir las verdades establecidas, en este caso la palabra galénica, era herejía, grave amenaza para la Institución que se castigaba por el Santo Ofició, hasta con la muerte.

EL GENIO ÁRABE

RHAZES, en Persia en el siglo IX, considerado el más grande de los médicos árabes y llamado “el Hipócrates árabe”, aunque en su obra recurre a los escritos de Galeno, adopta una postura crítica hacia la investigación teórica galénica y, como Hipócrates, parte de sus propias experiencias. Entre otros muchos conceptos, afirma que la descripción galénica de la fiebre no se cumple en todos sus pacientes, lo contradice respecto a la regla sobre el uso del calor y del frío como terapéutica local v ya señala que “el alma es una substancia y el cerebro su instrumento físico”.

AVICENA, en el siglo XI, es el genio árabe que establece, con su Canon de la Medicina, una obra ejemplar que durante varios siglos será el fundamento de la medicina científica. El libro fue impreso en gran número de ocasiones e influyó en toda Europa hasta el siglo XVIII. Avicena, entre muchas otras ideas, rechaza el concepto galénico de la relación del pulso arterial con la contracción cardíaca, defendiendo la postura de que el corazón posee su propia'fuerza como surtidor del sistema arterial, idea que más adelante retomarán Servet y Harvey'.
En realidad, la medicina europea se convertiría en medicina galénica interpretada por Avicena.

LA EUROPA POST-RENACENTISTA

No fue sino hasta el siglo XVI cuando aparecieron médicos “atrevidos” que discreparon de Galeno, entre otros Vesalio, el autor de De Humani Corporis Fabrica, que sólo creía en lo que veía e intentó explicar multitud de errores de Galeno: ¿es que la anatomía humana habrá cambiado tanto del siglo II al XVI? No, sucede que la anatomía que explicaba Galeno era descripción de animales; el gran griego-latino nunca había visto un cuerpo humano por dentro. Después, SERVET, quien murió en la hoguera por su imprudencia de publicar, entre otros conceptos que discrepaban con la Iglesia, su idea de que la sangre pasaba de lado derecho del corazón al izquierdo a través de la circulación pulmonar y no por los “poros” que Galeno había descrito en la pared que divide las cámaras derechas e izquierdas, y más adelante, HARVEY, que describe la circulación de la sangre estudiándola concienzudamente en el cadáver humano y en diversas especies de animales vivos; y poco después el descubrimiento de Malpigio, que usando qjjpicroscopio (inventado por Galileo, quien también murió en la hoguera por blasfemo) ve cómo la sangre pasa de las arterias a las venas por vasos minúsculos, hacen que se echen por tierra las ideas galénicas al respecto.

El examen más concienzudo del enfermo en su cuadro clínico, de sus antecedentes, de su relación con su entorno y sus circunstancias y el análisis más cuidadoso de los signos clínicos, ganan importancia conforme pasa el tiempo, porque se reconocen y se estudian mejor los signos y los síntomas. El pulso, los ruidos cardíacos y respiratorios y la observación de los emuntorios ofrecen datos que son más cuidadosamente analizados. Así como el del pulso, el estudio de la orina viene de antiguo, pero no hay información importante escrita hasta el siglo XIII en que el examen de la orina aparece en los libros médicos. Su inspección a contraluz, su olor e inclusive su sabor son revisados; observar la orina es el método diagnóstico más importante que caracteriza la alta Edad Media y el principio de la moderna; la “uromancia” es entonces toda una ciencia, es el procedimiento diagnóstico por excelencia “...si la orina es roja y ligera, la persona es apasionada, seca y colérica; cae con facilidad en la ira y la ictericia... Si es blanca y espesa, es de naturaleza fría y flemática, en él falta el linaje acuoso y gusta de estar solo”. Así de enmarañado llegó a ser el examen de la orina.

Examen de la orina. Xilografía del Hortm sanitatis, Augsburgo, 1496.

A pesar de los avances que el arte médico va teniendo, persiste la magia y la superstición en los siglos siguientes; sólo recuérdese que desde el siglo XI los reyes curaban el “mal del rey” (escrófula) tocando con sus manos la cara de los enfermos qué asistían a la “curación” y colgando en su cuello una medalla. Luis XVI, el día de su coronación en Francia, “tocó” más de dos mil enfermos y, lo que es incomprensible, ya en el siglo XIX, Carlos X, el día de su coronación, llevó a cabo esa ceremonia. ¿Qué diferencia habría con un acto de magia del hechicero prehistórico? Pero con todo, en el Ínter fueron apareciendo chispazos de criterios razonables como el de Guillermo de Orange, quien obligado por el ceremonial, tuvo que llevar a cabo ese acto, pero les decía a los enfermos: “que Dios os dé mejor salud y más sentido común”.

La historia de la medicina del siglo XVII se va llenando de conceptos y acciones firmes que consolidan los cimientos de la medicina clínica moderna, SYDENHAM comentaba: “...las enfermedades tienen que estudiarse a la cabecera del enfermo y por medio de la observación y la experiencia podremos llegar a saber cuál es su esencia”. El sentido. de la frase es el mismo que tenía Hipócrates, pero éste estudiaba al enfermo y Sydenham se dedicó a observar a la enfermedad buscando la curación de ésta y no sólo de sus síntomas. Establecer datos clínicos y su persistencia en padecimie ntos específicos, como el pulso y la fiebre y las características de estos síntomas y, más aún, observar las alteraciones que se presentan en los órganos y teji-dos en las diferentes enfermedades. El esquema de Sydenham inicia el concepto de la anatomía patológica; empieza entonces a ser usado el microscopio y la anatomía de Vesalio tiene un' nuevo empleo.

Aunque Sydenham defiende todavía la patología humoral tradicional, intenta manejar ordenada y sistemáticamente los signos clínicos de la enfermedad, para reconocer su curso típico a través de la interpretación adecuada de los síntomas. De ese modo, relata su propia enfermedad de 34 años de evolución con una agudeza extraordinaria en su disertación sobre la gota: Tractatus de podagra et hydrope.

Un acto fundamental en el desarrollo de la metodología en el estudio del enfermo es la enseñanza de la medicina junto al lecho del paciente, método que inicia BOERHAAVE en Leiden a principios del siglo XVIII. Pronto el método es un ejemplo a seguir a través de sus alumnos de que se convierten en profesores en diversas universidades europeas. Su conferencia famosa sobre “La utilidad de los métodos mecánicos en la medicina” y su obra escrita, habrán de establecer los criterios para el desarrollo posterior de la clínica. Entre sus alumnos,

JOHANN JUNKER en Halle incluye en forma sistemática la enseñanza clínica y consolida las ideas del maestro.

 

A mediados de ese siglo, Van SWIETEN, a quien no se le permite suceder a Boerhaave debido a su religión católica, emigra a la ciudad de Viena y, tomando el modelo de la Escuela de Leiden, reforma toda la medicina austríaca y crea la famosa Escuela Vienesa de Medicina, la que viene a ser, en su tiempo, el centro más importante de la medicina europea.

 

MORGAGNI, en la segunda mitad del siglo XVIII introdujo el estudio de los órganos enfermos y comparados con la anatomía normal para determinar los límites entre salud y enfermedad. Intentó averiguar la relación que existe entre los datos obtenidos en la autopsia y los síntomas que se relatan en la historia del enfermo; con ello logró describir un sinnúmero de enfermedades bajo el concepto anatomopatológico. Su libro De Sedibus, publicado en 1761, influyó de tal manera en la medicina de la época al introducir ese concepto, que es considerado el hito que marca el principio de la medicina moderna. Poco a poco se van desarrollando criterios y técnicas que amplían el estudio del enfermo y el conocimiento de la enfermedad, pero no es sino hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando la medicina inicia su fase de auténtica modernidad; se reconocen síntomas y signos clínicos y se han definido mecanismos de exploración física que son interpretados desde el punto de vista de la fisiología, de la cual ya se va teniendo un mejor conocimiento. La medición, el análisis y la justificación fisiopatológica de los datos clínicos, así como la comprobación anatomopatológica de los procesos morbosos, son el fundamento para la transformación del empirismo en la ciencia médica; de esa manera, la medicina se va convirtiendo en un arte científico.

LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
Desde tiempos antiguos el médico ha observado el aspecto del enfermo y los cambios que ciertas constantes de la función del organismo tienen en relación con la enfermedad: los epónimos de la fascies, los dedos y la sucusión hipocráticos y las observaciones sobre la temperatura, el pulso y la respiración en Egipto, hablan de lo inmemorial del interés en su conocimiento. Sabemos cómo el médico se ha valido siempre de sus sentidos para obtener datos que le permitan diagnosticar y tratar a su paciente: la vista, el oído, el tacto, el olfato y, a veces, el gusto han sido siempre sus herramientas básicas. En el siglo XVIII se inicia la fabricación de artefactos que apoyan su juicio para la consecución de mejores datos de exploración; aparatos e ideas que van siendo más eficaces con el desarrollo de su práctica en la clínica. Los métodos tradicionales de inspección, palpación, percusión y auscultación se ven ahora apoyados por las nuevas tecnologías.

El médico tomando el pulso en una pintura de Pablo Picasso. Ciencia y Caridad es el título de este cuadro pintado en 1897 (Museo Picasso, Barcelona).

El pulso y sus alteraciones, por ejemplo, ya en nuestra era se examinan con mucho interés; en el siglo II en Roma, Rufo de Éfeso escribió un tratado sobre el pulso y su importancia en el diagnóstico (este documento fue descubierto apenas en el siglo XIX); en China, la teoría del pulso está descrita desde el siglo III en la obra Mojing del médico Wang Shu. El tratado de Rufo describe de las alteraciones del pulso que poco se puede añadir en la actualidad: lo califica en su frecuencia, en su fuerza, en su compresibilidad y en su ritmo; así, se refiere al pulso intermitente, el dicroto, el vibratorio, el bigémino, etc. Estudió también las característi-cas del pulso en diferentes condiciones: en reposo, en actividad física, con dolor y con miedo, su relación con los movimientos respiratorios, etc. Pero no fue sino hasta que se inventan los mecanismos útiles para su medición que se estudia con sentido fisiopatológico. En el siglo XV Casuanus utilizó una clepsidra para estudiar la frecuencia del pulso; un siglo después, GALILEO cronometró su péndulo con su propio pulso y Santorio, invirtiendo el proceso, midió el pulso en el tiempo valiéndose del péndulo cuya oscilación podía modificarse variando su longitud, de esa manera inventó el pulsilogium.

 

Pulsilogium original de Santorio. Con este instrumento se estimaba la frecuencia del pulso por las oscilaciones del péndulo; la longitud del cordel que regía la frecuencia de las oscilaciones se medía en la escala recta. En el Pulsilogium mejorado, la longitud del cordel se medía en la esfera por la manecilla.

 

 

Ya en el siglo XVIII, SlR JOHN FLÜYER inventó su famoso pulse-Watch, el cual, mediante un resorte, funcionaba durante 60 segundos y así podía medir la frecuencia del pulso de sus pacientes. Este hecho marcó un hito en el estudio del pulso. Pero hubo que esperar hasta el siglo XIX para estudiar los signos clínicos con base en la fisiología, pues se desarrollaron equipos prácticos para ese objeto: se creó el primer esfingomanómetro práctico; KARL LUDWIG, en Leipzig, inventó el quimógrafo; JULES MAREY, en Francia, mejoró la metodología de gratificación del pulso, y JAMES MACKENZIE es quien estudia exhaustivamente los pulsos, tanto arterial como venoso y pudo comparar la actividad de las aurículas con la de los ventrículos simultáneamente. Mackenzie fue el investigador que más información al respecto produjo, utilizando la tecnolo-gía, por lo que es interesante repetir sus criterios al respecto del valor de la exploración manual:
“...en el examen del pulso arterial cabe emplear varios métodos: palpación digital, el registro gráfico V la medición de la presión arterial. El más importante de estos métodos es el primero, aunque se tiende a conceder mayor importancia a los otros dos. Ningún aparato puede substituir al dedo experimentado. Los métodos armados son sólo complementarios de la exploración.”

LA presión arterial y su descubrimiento.
En 1708 el cura párroco de Teddington, STEPHEN HALES, hizo experimentos con animales vivos y comenta el que practicó con un caballo adulto:

“...abrí la arteria crural a tres pulgadas del vientre e introduje en ella un tubo de bronce de 1 /6 de pulgada de diámetro interior, a este tubo fijé un tubo de vidrio del mismo diámetro, de 9 pies de largo; al quitar la ligadura de la arteria la sangre subió por el tubo hasta 8 pies 3 pulgadas por arriba del nivel del ventrículo izquierdo del corazón” (publicado en 1733: Statical essays: containing Haesmastasis

Esfigmomanómetro de Riva-Rocci

Por supuesto, este procedimiento era impracticable en seres humanos. Fue hasta 1880 que SAMUEL VON BASCH inventó el primer instrumento práctico para medir la presión arterial en el hombre: una pelota de hule llena de agua conectada a un manómetro de mercurio; se hacía presión con la pelota sobre la arteria hasta que desaparecía el pulso, entonces se determinaba el nivel del mercurio registrando la presión sistólica.

Más adelante se mejoró este instrumento cuando POTAlN cambió el manómetro de mercurio por uno aneroide y utilizando ya un pera y un tubo de hule para unirlos. El procedimiento seguía siendo el mismo: aplicar la pera haciendo presión sobre la arteria hasta que dejara de percibirse el pulso. Este modelo de Potain fue usado por toda una generación de médicos. Poco después, RJVA-ROCHI presentó su esfingomanómetro en el que agregó el brazalete que ahora usamos. Sin embargo, todavía era imposible determinar la presión diastólica, lo que no sucede hasta las observaciones de KOROTKOFF.

La percusión. El mismo año que MORGAGNI publicó su famoso libro, LEOPOLD AUENBRUGGER dio a conocer sus experiencias sobre la percusión en el tórax, método que sólo se había utilizado en el abdomen hasta entonces. Inspirado en la posada de su padre, quien percutiendo los toneles de vino podía determinar el nivel de su contenido, así él intento determinar las diferencias de los ruidos percutidos en el tórax de sus pacientes. Reunió sus experiencias que durante siete años llevó a cabo en un pequeño trabajo, el cual llamó lnventum novutn. Libro que pasó inadvertido hasta que NICOLÁS CORVISART en 1808 reconoció en París la importancia del procedimiento, reviviendo la obra de Auenbrugger donde describe los ruidos que se obtienen al percutir el tórax en diversas condiciones: normal, con derrames, con aire, con cavernas y condensaciones; describe también crecimientos del corazón y el hidropericardio. Había experimentado con cadáveres inyectando agua y aire y registrando la calidad de los sonidos resultantes a los distintos niveles. La fama de CORVISART hizo que los trabajos de Auenbrugger fuesen conocidos en el mundo médico, pero sólo 47 años después de su publicación original, un año antes de la muerte del autor. Auenbrugger había ensayado la percusión golpeando directamente sobre el tórax del paciente; después vendría Piorry con su Percussión médiate donde primero utilizó una placa de marfil como plexímetro y un martillo como percutor; materiales que fueron muy discutidos hasta que en la actualidad sólo se usan, como plexímetro y percutor, los dedos del propio explorador.

La auscultación. Ya desde HIPÓCRATES se practicaba la auscultación directa, es decir, colocando el oído del médico directamente sobre el sitio que se pretende escuchar. Los médicos del siglo XVIII se protegían haciéndolo a través de un pañuelo. Un discípulo de Corvisart en el hospital de La Charité en París, GASPAR LAURENT BAYLE, formalizó el método y THEÓPHILE RENÉ HYACINTHE LAENNEC, también discípulo de Corvisart, había visto un grupo de niños jugar golpeando el extremo de un trozo largo de madera y escuchar el ruido amplificado en el otro extremo. Esto le recordó un hecho físico bien conocido y descubrió que la capacidad que tienen los objetos de transmitir el sonido pue de ser aplicada al método auscultatorio. Primero probó enrollando un cuaderno y con el tubo formado, atado con una cuerda, puso un extremo en el área cardíaca y en el otro aplicó el oído: “...quedé gratamente sorprendido al escuchar los latidos con mucha mayor claridad y pureza de lo que nunca había podido oír aplicando directamente la oreja”. Luego hizo pruebas de transmisión de ruidos en polines de madera: “...si se coloca el oído al extremo de una viga, se pueden escuchar perfectamente los golpes con una aguja al otro extremo”.
Entonces Laennec se dedicó al diseño de lo que llamará estetoscopio, desarrollándolo con un tubo de madera de 30 centímetros. En 1819 salió a la luz su publicación De l’Auscultation Medíate, que no es sólo un manual para el uso del estetoscopio, sino un tratado sobre aspectos clínicos —sobre todo auscultatorios— de las enfermedades del pulmón y el corazón. Desde entonces, el estetoscopio pasó a ser parte fundamental del armamentarium del médico.

    

El médico francés examina a un enfermo (de los pulmones) en el Hospital Necker escuchando directamente con el oído; en la mano izquierda tiene el tubo de madera que desarrolló como estetoscopio.

 

Detalle del estetoscopio de Laennec.

Más adelante, el fisiólogo alemán HELMHOLTZ inventó el oftalmoscopio y KUSSMAUL, profesor de medicina interna en Heidelberg, es el primero en explorar el esófago y el estómago con un endoscopio rígido y MAXIMILIAN NITZE en utilizar el citoscopio. Avances que van dejando a la clínica mejor pertrechada para el estudio del paciente. Después vendrán los nuevos descubrimientos que, como los rayos X de ROENTGEN y la electrocardiocardigrafía pasaron a formar parte de la rutina metodológica del clínico, habrán de darle a la medicina un apoyo fundamental en el diagnóstico.

En Viena, la capital mundial de la medicina de aquel entonces, JOSEF SKODA conducía una clínica que examinaba de la manera más cuidadosa a los enfermos; el intento de comprobar en la autopsia los signos obtenidos en el examen físico llegó a ser tan fundamental que fue criticado seriamente diciendo que se enseñaba al médico no a curar sino a hacer el diagnóstico exacto. Skoda perfeccionó la percusión y la auscultación y, con el patólogo ROKITANZKY, estudiaba los cadáveres para comprobar las observaciones clínicas. Por su actitud de aparente desinterés en el tratamiento del paciente se le llegó a llamar “el sumo sacerdote del nihilismo terapéutico”. Su obra Abhandlung über Perkus- sion und Auskultation (Tratado sobre la percusión y la auscultación) es considerada como una de las publicaciones más notables sobre esos temas.

El siglo XIX fue la época del máximo refinamiento en el examen físico. En Europa, la obra de Skoda promovió que muchos médicos estudiaran y publicaran material relacionado con el examen físico; así, aparecieron diversos libros sobre el tema: MAILLOT y ANDRY en Francia, STOCKES y WALSHE en Inglaterra, GERHARDT en Alemania y FLINT en Estados Unidos desarrollaron tratados muy importantes sobre el diagnóstico físico. Después vendrían NIEMEYER, TRAUBE, GUTIMAN y otros autores con varios libros extraordinarios sobre el tema. Por todo ello, la segunda mitad del siglo XIX viene a ser el inicio de la fase auténticamente moderna de la medicina. La fisiología es, en este momento, la ciencia más importante como fundamento para entender la enfermedad en sus base fisiopatológicas. La medición de las funciones ocupa un lugar importante en la clínica: se mide el pulso, la presión arterial, la temperatura, la estatura y el peso y se analizan la sangre, la orina, las heces y se estudian los órganos en las autopsias para correlacionarlos con los datos de la clínica y dejan de tener importancia los datos subjetivos como el dolor, el miedo y la angustia; en fin, se empieza a caer en el extremo de la objetividad. Alguien, a fines del siglo, escribió:

“La medicina se ha vuelto auténtica, objetiva.
No importa quién está junto a la cama, sino que entienda, que sepa investigar y reconocer. Se enfrenta a un objeto al que debe analizar, percutir, auscultar, explorar, y las relaciones familiares de un lado u otro no cambian nada en absoluto: el enfermo se convierte en objeto”.

Lo aspectos médicos que no pueden apoyarse en los resultados objetivos del examen físico, como es la psiquiatría, pierden credibilidad científica. “El laboratorio es el templo de la medicina”. Esta frase de CLAUDE BERNARD fue el anuncio del futuro científico de la medicina. En su obra Introduction á la médicine experimentale, Bernard plantea todos adecuados para mejorar la exactitud diagnóstica y ampliar los conocimientos del médico. Simultáneamente,

Louis PASTEUR en Francia, con sus trabajos orientó a la ciencia médica por el camino de la bacteriología: la pasteurización, la vacuna contra la rabia y su demostración de la falsedad de la generación espontánea. En Alemania ROBERT KOCH demostró que las bacterias son la causa de enfermedades como la tuberculosis y el cólera.

Los conceptos sobre higiene que desarrolló PETTENKOFER, revolucionaron los criterios sobre la infección. De ese modo, para finales del siglo, la medicina inicia una carrera vertiginosa de desarrollo.