Capítulo 1: La adquisición y desarrollo de habilidades en el establecimiento de una buena relación médico-paciente

(Continúa)

HAROLD ALOMÍA

FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA.

LA PRÁCTICA de la medicina es una ciencia y también es un arte. Ambos aspectos deben combinarse y es tan importante la ciencia médica que se practica en el laboratorio como la porción clínica o arte que toma lugar frente al paciente; sin embargo, la manera en que el médico se relaciona con sus pacientes afecta, tanto la ciencia como el arte de la medicina y constituye factor determinante de la calidad de la atención médica.
Todo paciente es una persona que viene al médico con un problema de salud. Un problema que puede ser cualquier síntoma, signo, dato de laboratorio anormal, situación social o cualquier otra cosa que perturbe, modifique o ponga en peligro el estado de salud del individuo. Es ante esta situación que el médico deberá primeramente identificarse con la persona a fin de poder utilizar sus conocimientos con mayor beneficio para el paciente.
Este aspecto humanístico de la identificación de la persona que esconde cada paciente, es tan importante que no se puede pasar por alto si se pretende analizar la función del médico desde el punto de vista rigurosamente científico, puesto que como científico, el médico debe conservar y registrar datos, los cuales serán analizados con el fin de llegar a conclusiones. La habilidad del médico de relacionarse con su paciente con la finalidad de observar, obtener y registrar datos verídicos, constituye, sin duda, la piedra angular del diagnóstico clínico porque de ello depende la veracidad y confiabilidad de los datos que servirán de base para las etapas subsiguientes del procedimiento científico.

El proceso diagnóstico comienza invariablemente con una serie de observaciones que pueden ser verbales, físicas o de laboratorio; por lo general, una mezcla de las tres. Tratar de separarlas resultaría artificial porque se hallan mezcladas como la trama de un tejido. La formación de un médico que trate únicamente la parte somática o corporal y otro que se preocupe únicamente por el aspecto psicológico o mental del paciente, es no dejar a nadie con la posibilidad de tratar la combinación de enfermedad y persona que constituye un paciente.

La entrevista con el paciente, que es cuando el médico debe tomar una historia clínica confiable, es el procedimiento clínico más sofisticado que existe y es una técnica investigativa extraordinaria: en muy pocas otras formas de investigación biológica el material observado habla y la obtención de información por medio de este proceso verbal es tan compleja, que no puede aprenderse por medio de conferencias didácticas o libros de texto.

La habilidad del médico de percibir el aspecto humano de las personas y de sus necesidades, de manifestar una aceptación tolerante de la conducta irracional de la humanidad junto con su percepción de fe, esperanza, caridad, amor y otros elementos del espíritu y de las emociones humanas, es lo que genera propiedades de cuidado, compasión y simpatía que aunque muchas veces son referidas simplemente como “buena relación médico- paciente”, son las herramientas más importantes y fundamentales del buen médico clínico.
Los atributos humanos van más allá de las dimensiones medibles de su estructura morfológica o de su función comparada con la de animales inferiores; estas funciones pueden ser observadas, definidas, catalogadas y enumeradas científicamente cuando son determinadas por el único (instrumento) capaz de hacerlo por ser lo suficientemente sagaz, versátil, perceptivo y adaptable para examinar al hombre como hombre: el observador humano. Este observador humano debe ser educado y preparado para realizar su labor en forma eficiente desde los primeros años de la carrera de medicina, en ningún momento los conocimientos “científicos” de la medicina deberán opacar la importancia de los del “arte” dentro de la preparación académica de los estudiantes con la esperanza de que “más tarde” con la práctica y la experiencia, podrán ser suplidas las deficiencias resultantes. “Es importante recordar que los buenos y malos hábitos clínicos se establecen temprano en la carrera y los estudios de post-grado no están designados a remediar las deficiencias en habilidades clínicas básicas”.

El estudiante, a medida que avanza en su carrera, no debe restar importancia al aspecto humano de la medicina ni dejarse ofuscar por la gran cantidad de métodos de laboratorio disponibles que a veces hacen que coloque en segundo plano su entrenamiento para la realización de un examen físico eficiente. Es importante que el estudiante de medicina com-prenda que si la medicina clínica falla en demostrar aspectos científicos de sus funciones, la falla resulta porque los clínicos desprecian o ignoran el potencial científico de las habilidades y destrezas clínicas; obcecados por la metodología del laboratorio, han abandonado o dejado de mejorar la precisión y disciplina de sus propias observaciones y dotes clínicas realzando las mismas técnicas del pasado pero sin el cuidado ni la frecuencia con que las solían realizar.
A estas alturas, es indispensable intentar definir mejor y determinar qué y cuáles son las habilidades clínicas a las que nos referimos; habilidades que nunca serán reemplazadas por la tecnología puesto que se mantienen por sí mismas y proveen los medios para la interacción humana que es el corazón de la atención médica y la fuente de la información en la que se basan muchas decisiones.

En términos generales, podemos decir que estas habilidades consisten en:
1. Relacionarse con el paciente creando un ambiente de confianza.
2. Recolectar y registrar información útil para la identificación y solución de los problemas del paciente.
3. Identificar y registrar en forma fiel, clara y específica los problemas del paciente.
4. Proponer y llevar a cabo planes encaminados a la solución de los problemas.

No es trabajo fácil identificar en forma positiva cada una de las habilidades específicas dentro de los grupos arriba mencionados y se han realizado muchos esfuerzos serios por psicólogos y médicos especializados en las ciencias de la conducta con el fin de definirlas y clasificarlas con claridad. De entre las varias clasificaciones, mencionaremos la presentada por BYRNG y LONG en 1975 en la que se marcan seis áreas generales, de las cuales nos interesa en forma especial la que se refiere a la habilidad de recolectar información, identificándose los siguientes cinco puntos:

1. Toma de historia (interrogatorio).
2. Examen físico.
3. Procedimientos de laboratorio y gabinete.
4. Registro de la información.
5. interpretación de la información.

ANDERSON y DAY presentan una clasificación de las habilidades específicas comprendidas en el interrogatorio:
1. Alcanzar la relación con el paciente.
2. Conseguir máxima comprensión entre paciente y médico.
3. Obtener información esencial.
4. Entrevistar lógicamente.
5. Adquirir la habilidad de interrumpir.
6. Adquirir la habilidad de escuchar.
7. Reconocer claves no verbales.
8. Interpretar adecuadamente la entrevista.

Es de notar que BYRNG y LONG como ANDERSON y DAY incluyen en su lista de habilidades clínicas la interpretación de la información, que es la base del razonamiento clínico, como una de las habilidades clínicas necesarias para el interrogatorio o recolección de datos. Este razonamiento clínico constituye una habilidad indispensable a todos los niveles del proceso de atención médica.

Esta clasificación puede tomarse como punto de partida para el establecimiento de uno de los objetivos generales de los cursos de propedéutica: Establecer una buena relación con los pacientes con el fin de recolectar la mayor cantidad de datos útiles en el mejor tiempo posible y con el mínimo de molestias para el paciente.

Este objetivo por sí solo es mucho más elevado de lo que podemos pensar después de una consideración superficial, puesto que implica no solamente el dominio de ciertas habilidades y destrezas, sino el desarrollo de actitudes que ejercerán una influencia dinámica positiva sobre la respuesta individual de los sujetos y de las situaciones con las cuales se relacionan. Podemos decir que este objetivo es básico para una buena atención médica y que requiere, además de conocimiento médico, una serie de actitudes que hacen sentir al paciente que el médico se interesa genuinamente por él.

La adquisición y desarrollo gradual de estas actitudes es de suma importancia puesto que al ser captadas por el paciente, se reflejan, tanto en la opinión personal que se forma el paciente acerca del médico, como en su actitud hacia las prescripciones y recomendaciones del mismo.
Actitudes básicas como compasión y cortesía, se reflejan claramente en las acciones del médico mientras demuestra sus habilidades en comunicación con su paciente y mientras lo examina. El médico debe obtener la confianza del paciente de manera que éste ofrezca una historia tan fiel y completa como sea posible, y además coopere con los planes de tratamiento y cuidado futuro. “Como un observador de seres humanos y de reacciones humanas, el clínico puede beneficiarse de cualquier divisa inanimada que mejore su agudeza sensorial; pero debe reconocer primeramente que él es un aparato único, talentoso y efectivo para percibir las propiedades que distinguen a las personas unas de otras, de los animales y de los otros de investigación. Para progresar el arte y la ciencia del examen clínico, el equipo que un clínico necesita mejorar, es él mismo.”

MORGAN y ENGEL analizando la relación médico-enfermo hacen la siguiente consideración:

“La naturaleza de las relaciones entre un médico dado y su enfermo depende más bien de las circunstancias que rodean la enfermedad, de las características que rodean la enfermedad, de las características personales del médico y del enfermo y de las experiencias anteriores de cada uno”.
En lo que se refiere en particular al estudiante de medicina, también es oportuno mencionar el análisis que los mismos autores hacen de los factores que influyen en su comportamiento frente al paciente:

—Inseguridad en su nuevo papel de médico.
—Su juventud e inexperiencia.
—Sus actitudes personales y problemas psicológicos.

Resumiendo, se puede decir que el ganar y mantener la confianza del paciente debe ser el objetivo primordial de toda relación médico-paciente. Esta nueva tarea podrá parecer más difícil aun para el estudiante de medicina al enfrentarse a sus primeros pacientes; sin embargo, recordemos que cuando la enfermedad convierte a una persona en paciente, ésta tendrá que haber reconocido su dependencia y necesidad de ayuda antes de acudir al médico.
Por esta razón, por el simple hecho de escoger determinado médico el paciente está demostran-do un grado incipiente de confianza que puede haber nacido de aspectos tan subjetivos como recomendaciones por conocidos que fueron atendidos por dicho médico; a partir de este momento, está en las manos del que desempeña el papel de médico destruir o cultivar esta confianza.

Son los minutos iniciales de la entrevista los que generalmente marcan el rumbo de la relación médico-paciente. En estos instantes, el paciente es generalmente el que estudia y observa al médico, su conducta y el ambiente en que éste trabaja. Por lo general, podemos afirmar que el paciente tiene una imagen preestablecida del médico y la comunicación
mejorará en la medida en el médico o el estudiante de medicina se acerquen más o éste al concepto “ideal” que de él tiene el paciente. Este aspecto es tan importante, que en encuestas realizadas acerca de la comunicación que entre médicos y pacientes, se encontró 26% de pacientes que confesaron no haber mencionado a sus médicos sus mayores preocupaciones acerca de su problema de salud. Al analizar sus razones o los factores que intervienen por este fenómeno, DAEY Y HULKA concluyen que “mientras los pacientes expresen insatisfacción los aspectos de comunicación de la relación médico-paciente, ellos serán incapaces o reacios a expresar en forma verbal sus necesidades y preocupaciones latentes”. Luego, analizando esta declaración, los mismos autores dicen lo siguiente:

“Esta falla en establecer comunicación se atribuye frecuentemente a alguna manifestación de distancia social entre doctores y pacientes, la cual es creada por diferencias educacionales y sociales y agravada por el uso de terminología médica no familiar para el paciente...” A medida que la separación social se hacía más grande, los pacientes eran tratados menos como individuos vistos dentro del contexto de situaciones familiares y más como estados de enfermedad a ser tratados con técnicas médicas modernas. Sin embargo, parece que una comunicación exitosa entre doctores y pacientes no es simplemente el reflejo de diferencias de clases sociales, sino el resultado de varias características del paciente, del médico y de las situaciones”. Ellos pro-ponen la siguiente ilustración para conceptualizar algunas facetas básicas de la interacción entre el médico, el paciente y para indicar sus relaciones entre unas y otras”.

En este modelo, el éxito de la comunicación, la satisfacción del paciente y la obediencia a las prescripciones, son vistas como “dimensiones” o resultados separados del proceso de la interacción médico-paciente. Al mismo tiempo, son concebidas dentro de “un proceso mutuamente dependiente en el cual cada una de las dimensiones puede afectar las otras”. El proceso se esquematiza como dinámico en el cual cada elemento del sistema realimenta los otros y donde “las características personales, sociales y ambientales contribuyen a cada uno de los niveles de interacción”.

Otra manera de ilustrar la interacción médico- paciente, resaltando el papel que el médico debe cumplir como resolutor de problemas, toma como base el concepto de paciente mencionado en los párrafos iniciales. En él se ve al paciente como una persona que tiene un problema de salud; a esto, agregamos la dimensión de las circunstancias y el ambiente que lo rodea. El grado o gravedad del padecimiento no depende tanto de la naturaleza del problema, sino más bien de la amplitud del área de contacto con el individuo, esto quiere decir que un paciente con un padecimiento grave mostrará mayores alteraciones de las características normales de su persona.

El médico, frente a esta situación puede asumir diferentes posturas o actitudes; por ejemplo, puede buscar la identificación del problema y estudiarlo desligado de los aspectos humanos de la persona.

Este tipo de relación resulta cuando el estudio del problema se hace utilizando mayormente mé-todos de laboratorio y paraclínicos. Los síntomas como manifestaciones subjetivas del problema son ignorados o tomados muy poco en cuenta. El médico logra un conocimiento muy limitado del padecimiento y prácticamente nulo de la persona. Con este tipo de abordaje, el médico podrá diagnosticar determinado número de enfermedades y establecer planes terapéuticos precisos, sin embargo, en muchos casos, la falta de confianza del paciente resultará en incumplimiento de las prescripciones y las condiciones psicosomáticas del padecimiento continuarán, en el mejor de los casos, inalteradas. En otra postura extrema, el método pone énfasis en sus rela-ciones con la persona y sea por falta de conocimientos médicos o por considerar que el proble-ma existe solamente en la cabeza del paciente no le presta la atención debida.

En esta situación, el médico no consigue una comprensión adecuada del padecimiento del en-fermo, y éste, aunque tal vez atraído al comienzo por la simpatía del médico, acabará por perderle la confianza al ver que su problema de salud queda sin solución. La actitud o abordaje ideal ocurre cuando el médico entra en contacto con la persona y con el problema en forma equilibrada y a medida que la entrevista avanza su contacto con ambas dimensiones aumenta, lo que trae como consecuencia una mayor comprensión del padecimiento, de la persona y del problema.

Bajo estas circunstancias, la información que obtiene el médico es equilibrada independiente-mente del factor tiempo, y éste solamente influirá en la amplitud con la que se cubran cada una de las áreas del interrogatorio y del examen físico. Esto constituye una de las aplicaciones de un principio de “enfoque” que tiene sus raíces profundas dentro del proceso de razonamiento clínico dirigido a la resolución de problemas; va mucho más allá de los principios de un examen o interrogatorio dirigido al padecimiento.

Tradicionalmente se acepta en la enseñanza médica la necesidad en insistir con el estudiante en una recolección de datos subjetiva y objetiva “compleja”, antes de la formulación de hipótesis o diagnósticos diferenciales, aceptando de hecho que el razonamiento clínico o el área de decisiones comienza cuando el estudiante o el médico debe analizar sus datos para decidir los exámenes paraclínicos necesarios para confirmar su diagnóstico o el tratamiento de la enfermedad diagnosticada. Aun dentro de la concepción del sistemas orientado por problemas, tan en boga en muchas instituciones de enseñanza, se visualiza este proceso de la forma ilustrada en la figura 1.29; en la que se aprecia el proceso del razonamiento clínico comparado con las etapas del método científico, marcando las tres áreas críticas de decisión que, generalmente, influyen en el contenido y metodología de la enseñanza médica.

Área de decisión “A”. Formulación de Hipótesis o Diagnósticos presuntivos. En esta área, el estudiante toma en consideración la totalidad de los datos de la historia clínica o datos básicos y los analiza de acuerdo con los conocimientos que posee sobre fisiopatología y manifestaciones clínicas de las enfermedades, buscando que entre sus diagnósticos presuntivos o iniciales se encuentre mencionado el verdadero diagnóstico.

Además, se espera que el buen estudiante sea capaz de preparar un plan diagnóstico (ordenar exámenes paraclínicos o de laboratorio) “ideal”, sin tomar en cuenta lo sofisticado que resulte, con el fin de comprobar su hipótesis o llevarlo al diagnóstico final del padecimiento.

Área de decisión “B”. Interpretación de ANÁLISIS DE LABORATORIO O PARACLÍNICOS. El estudiante debe conocer los parámetros de normalidad y la interpretación básica de los resultados de los exámenes que solicitó. En esta área, el estudiante debe decidir si tiene evidencia suficiente para establecer un diagnóstico o necesita más exámenes de laboratorio que le proporcionen nuevas evidencias; además, en caso de decidir que el diagnóstico ya quedó establecido, deberá formular un plan de tratamiento adecuado.

Área de decisión “C”. RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA. El estudiante debe analizar el estado actual del paciente y compararlo con el inicial anterior al tratamiento y decidir si el problema está resuelto o si necesita cambiar o continuar el tratamiento.
Este concepto del proceso de razonamiento clínico adolece de deficiencias muy graves que se reflejan en la actitud del estudiante frente al paciente y más tarde en su propio desempeño como profesional donde le será más fácil actuar en un ambiente institucionalizado teniendo como función primordial identificar y tratar enfermedades. El efecto deshumanizante de este esquema puede notarse muy pronta en la carrera del estudiante cuando éste, al funcionar básicamente en las áreas de decisión “A” y “B”, busca en los paraclínicos y en el laboratorio un substituto fácil para métodos clínicos más laboriosos y para la necesidad de relacionarse con el paciente.
Sin embargo, es la incongruencia de este esquema con la realidad de la práctica médica lo que hace más imperiosa la necesidad de cambiarlo dentro de la enseñanza formal de la medicina. En el mundo real, la mayor parte de la atención médica se lleva a cabo a nivel de pacientes ambulatorios, en consultorios privados o institucionales y en estas condiciones, muy rara vez, por no decir nunca, el médico general o el especialista tendrán la oportunidad de recolectar todos los datos antes de llegar a la primera área de decisión; tal vez el único ambiente en el cual se llega cerca de este planteamiento, corresponde al de un hospital de investigación diagnóstica o de enseñanza con un programa de internos y residentes bien estructurado.

Aun en estos casos especiales, la realidad es que un paciente ingresa después de haber sido estudiado y evaluado por los sistemas de atención médica regulares en los cuales el esquema no pudo ser aplicado. Vale la pena ser realistas y recordar que en situaciones de la práctica médica diaria, ni el médico ni el paciente tienen el tiempo necesario para ceñirse a este sistema “ideal”. Además, ¿qué diremos de los casos de urgencias? Muchas veces el médico tendrá que aplicar medidas terapéuticas aun antes de haber realizado un estudio clínico exhaustivo del problema.

El énfasis excesivo en las áreas de decisión “A” y “B” puede llevar al estudiante a adquirir el hábito de corroborar o descartar sus hipótesis en forma axiomática mediante la simple memorización de niveles normales de resultados o mediante el reconocimiento de ciertos patrones de trazos anormales en electrocardiograma, o peor aún, llevarlo a negligenciar el desarrollo de habilidades clínicas haciéndolo laboratorio-dependiente y por lo tanto incapaz de funcionar como médico en el área de atención primaria y secundaria que es donde existe la mayor necesidad de atención médica competente y calificada.

Finalmente, el médico de primer nivel frecuentemente debe tener decisiones terapéuticas en base a diagnósticos clínicos no corroborados mediante pruebas específicas de laboratorio. Esto es verdad aun en otros niveles cuando es necesario prescribir planes terapéuticos iniciales dirigidos a problemas generales mientras se llevan a cabo estudios destinados al diagnóstico específico. En otras palabras, la función del médico en su práctica real, no es la de diagnosticar enfermedades y tratarlas, sino definir problemas de salud a un nivel en el que sea factible aplicar medidas terapéuticas efectivas con riesgo mínimo para el paciente.

Todas estas consideraciones llevan a la conclusión de que es necesario modificar el concepto del proceso de razonamiento clínico en base a las áreas de decisión ya mencionadas con el fin de ajustarlo más a la realidad de la práctica médica y llevar al estudiante de medicina a ver la congruencia entre lo que aprende en el aula y lo que observa en la realidad de la práctica de sus profesores. Además, una modificación en este concepto llevará a la identificación de las. habilidades clínicas de diagnóstico y de razonamiento más relevantes a la profesión médica. Esta modificación es más notable en lo que se refiere al concepto de las áreas de decisión relevantes y al proceso de formulación de hipótesis o diagnósticos presuntivos.

Cuando un médico se enfrenta ante una situación -clínica compuesta de un paciente (persona o problema) con sus características propias de edad, sexo y condición de padecimiento; además de un ambiente físico determinado por los recursos clínicos disponibles y circunstancias específicas como el tiempo disponible, tanto por el médico como por el paciente, inmediatamente y en forma automática, realiza un análisis primario de la situación y en su mente surgen hipótesis que lo llevan a la primera área de decisión.

En esta área y sobre la marcha, el médico toma la decisión de continuar con la entrevista obteniendo más información o de administrar tratamiento de urgencia, si la situación así lo requiere, antes de reasumir la entrevista y la obtención de más datos.

En una entrevista clínica tomada en el consultorio o al lado del lecho del enfermo, este análisis clínico primario tiene lugar durante los primeros minutos en la fase introductoria cuando el médico observa y evalúa la situación y la condición general del paciente y le dirige las primeras preguntas. Estos minutos introductorios son determinantes de la relación médico-paciente resultante y la decisión que tome el médico en cuanto a los pasos siguientes influirá en la percepción que el paciente tenga de él y del grado de confianza que le depositará como su médico. En este análisis primario quedan incluidos los dos primeros pasos de la entrevista clínica mencionados por MORGAN y ENGEL al analizar el papel del estudiante junto al lecho de un enfermo.

Las hipótesis primarias que surgen en la mente del médico, son las que determinan la conducta y el orden inicial del proceso de obtención de datos durante la entrevista clínica. Cada pregunta que hace el médico va dirigida a corroborarlas y a veces a descartar alguna posibilidad diagnóstica. Durante todo el interrogatorio y el examen físico, estas hipótesis primarias adquieren una forma dinámica a medida que pasan a ordenarse en categorías de probabilidad de acuerdo con las respuestas del paciente y a las observaciones del médico. En esta área de decisión, el médico se define en cuanto a qué preguntar, cómo preguntar, qué examinar y cómo examinar. Esto constituye el corazón del razonamiento clínico, puesto que en ello influyen de manera directa los conocimientos de ciencias básicas, fisiopatología y propedéutica que tiene el médico en relación a las entidades patológicas consideradas dentro de su hipótesis dinámica.

En esta área de decisión primaria, es donde se reflejan las diferencias de conocimiento y experiencia entre un clínico experimentado y un estudiante de primer nivel. Mientras el estudiante necesita realizar por lo general un interrogatorio muy amplio y bien estructurado, cubriendo todas las áreas de información clínica de manera completa con el fin de no pasar por alto lo relevante al padecimiento del enfermo, el médico experimentado dirige su interrogatorio primeramente a las áreas relacionadas directamente con el problema, pasando por alto información que carece de relevancia; economiza tiempo en forma substancial. Si bien, esto es indispensable dentro del sistema asistencial ambulatorio, existe el peligro de que el estudiante, al carecer de los conocimientos y experiencia necesarios, simplifique su entrevista hasta el punto en que la información obtenida resulte errática e incompleta y no sea suficiente para proveer una base útil para tomar decisiones en las áreas diagnósticas y terapéuticas.
Aun el médico experimentado puede caer en un error semejante bajo la presión de la limitante del tiempo dentro de la medicina institucionalizada y verse forzado a recomendar exámenes de laboratorio o tratamientos en base a hipótesis primarias en forma rutinaria, sin tomar tiempo para dejar que sus hipótesis clínicas evolucionen a un grado de mayor claridad como resultado de un buen interrogatorio y examen físico, dirigidos en el contexto de una entrevista formal que fundamente una buena relación médico-paciente.

Durante el interrogatorio, el médico maneja mentalmente de dos a cuatro hipótesis, las cuales jerarquiza y va comparando en un resumen de la información obtenida. Esta jerarquización es la que decide, por lo general, las prioridades del examen físico el cual es intencional y dirigido, es decir, que cuando el médico explora un paciente, ya lo hace orientado por los datos que recogió en el interrogatorio y en la observación general del paciente. A veces, durante el examen físico, encontrará signos que le orienten hacia aspectos no cubiertos en el interrogatorio y que pueden ser aclarados con unas pocas preguntas dirigidas durante el mismo.

Cuando el médico, considerando las circunstancias, piensa que ya tiene información suficiente para estabilizar sus hipótesis en una jerarquía definida, organiza y analiza la totalidad de los datos obtenidos, esto se hace en forma escrita como resúmenes breves dentro del expediente clínico de consulta externa o en forma de historias clínicas en ambientes hospitalarios.

Como parte de este análisis, debe decidir los planes diagnósticos y terapéuticos iniciales, los cuales difieren dependiendo en gran parte de los recursos económicos del paciente y de los recursos hospitalarios. Es común ver en hospitales de enseñanza y en instituciones en donde el paciente no es responsable directo del pago de los estudios, que los médicos ordenen baterías diagnósticas, muchas veces con la única justificación de que es “rutina” o “para descartar”. Por otro lado, dentro de la aten-ción médica de primer contacto, el médico se ve con frecuencia muy limitado y tiene que decidir y escoger el mínimo indispensable de recursos paraclínicos.

Al promover actividades de aprendizaje y desarrollo de habilidades clínicas, es necesario que el estudiante de medicina se vea ante situaciones variadas que incluyan no solamente experiencias frente a enfermos hospitalizados en donde el tiempo y la disponibilidad del paciente no limitan la cantidad de información obtenible, sino también en situaciones a nivel de contacto primario que aseguren que la información obtenida, aunque sea limitada, sea útil por su valor y significado clínicos.

Por otro lado, cuando el tiempo y la condición del paciente no son limitantes, no debe permitirse que el estudiante substituya, en la obtención de datos, un método clínico por otro paraclínico. Se debe tener en mente que cualquiera de los dos mé-todos utilizados en forma aislada e independiente, producirán información clínica incompleta que como tal, afectarán la confiabilidad del juicio clínico resultante.

Además el ejercicio constante en situaciones limitantes en cuanto a recursos paraclínicos, creará en el estudiante el hábito de analizar sus planes diagnósticos en forma detenida para, antes de indicar exámenes de laboratorio o gabinete, tomar en cuenta no solamente el objetivo final de los análisis y exámenes a realizar, sino también evaluar los beneficios que recibirá el paciente pesándolos contra el riesgo y el costo que dichas medidas diagnósticas le acarrean.

Resumiendo, el proceso del razonamiento clínico necesario para la identificación y resolución de problemas y su relación con el método científico aplicado a la atención médica, está representado en la figura 1.31. En ella se identifican las rutas principales por medio de flechas sombreadas desde el momento en que surgen en la mente del mé-dico las hipótesis primarias frente a una situación clínica, hasta el área de decisión “C” cuando se evalúa el tratamiento y se determina la resolución del problema.

Aplicando estos conceptos a un análisis del proceso dinámico de las relaciones médico-paciente y de su importancia en el desarrollo de otras habilidades clínicas a nivel de los estudiantes de medicina, se pueden establecer los siguientes puntos:

1. Las necesidades del paciente y su forma de aceptación personal de esta dependencia, propician la base inicial para buscar en el médico una persona en quién confiar.
2. La impresión inicial que causa en el paciente la presentación (vestuario, pulcritud) del estudiante en relación a la imagen que del médico tiene el paciente, influye en forma decisiva en el resto de la entrevista.

3. El ambiente en el cual se lleva a cabo la entrevista debe ser acogedor, agradable y proporcionar privacía con el fin de estimular un intercambio franco y sin interrupciones entre el paciente y el estudiante.

Un consultorio médico al cual acuden pacientes ambulatorios de primer contacto constituye el mayor desafío para un estudiante; las limitaciones que impone el poco tiempo disponible y el hecho de que el paciente es libre de ir y venir si así lo desea, obligan a una utilización racional e inteligente del tiempo y proporciona una medida objetiva al evaluar, en visitas subsiguientes, el grado de confianza desarrollada en el paciente al verificar el cumplimiento de citas y prescripciones.
Dentro de lo posible, el estudiante de medicina debe ser expuesto temprano en su carrera al ambiente y las responsabilidades del consultorio con el fin de cultivar actitudes y habilidades que no pueden ser desarrolladas junto a la cama de un paciente hospitalizado donde éste está cautivo a disposición del estudiante y es fácil considerarlo simplemente como un sujeto de estudio.

4. El desarrollo de habilidades clínicas básicas debe iniciarse temprano en la carrera de medicina, poniendo énfasis no solamente en las destrezas manuales de exploración física y en el razonamiento clínico, sino también en el desarrollo de actitudes humanísticas que resultarán en una mejor comunicación y comprensión del paciente y en la obtención de más datos completos y fidedignos en qué basar su razonamiento y decisiones. El desarrollo de estas habilidades y actitudes es lento y su perfeccionamiento abarca toda la vida profesional del médico; por ello no se debe esperar hasta que el estudiante tenga una base científica sólida para fomentarlas.
5. El estudiante debe comprender que las habilidades de razonamiento clínico deben ser desarrolladas en forma paralela a las demás habilidades de comunicación y examen físico. El médico ejerce razonamiento clínico cada vez que, frente a un determinado paciente, decide qué preguntar, cómo preguntar, qué examinar y cómo examinar. El establecimiento racional de prioridades en esta área constituye la base del razonamiento clínico y el marco de aplicación más frecuente de conocimientos de las ciencias básicas Y de la conducta.

Referencias:

1. WIENER, STANLEY L.,M.D., KORAN, LORRIN M.D. y COL: Clinical Skills-Quantitative Measurement New York State Journal of Medicine, págs. 610-612,1976.
2. ANDERSON J., DAYJ. ET AL.: The defmition andevaluation of tbe Skills Required to obtain a Paíient’s History of Illness: The use of Videotape Recordmgs,. Post Gradúate Medical Journal, Vol. 46 págs. 606-612,1979.
3. FEINSTEIN, ALVAN R., M.D: Scentific Methodology in Ciinical GEORGE L.: Propedéutica Médica, Trad. por Irma Coll,
4.MEDICINE, Annals of Internal Medicine, diciembre 1961. Interamericana, México, 1971, pág. 3.
5. DAEY, MARY B., HULKA, BARBARAS: Talking with the Doctor, 2 Journal of Comunication, veramp 1975, págs. 150- 152.
6. KORAN, LORRIN, M.D., The realiability of Clinical Methods, Data and Judgment, Part Two, The New England Journal of Medicine, Vol. 293, No. 14, págs. 695-701.