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Capítulo 3: El interrogatorio médico-psicológico

EL INTERROGATORIO MÉDICO-PSICOLÓGICO COMO COMPLEMENTO DEL EXAMEN CLÍNICO
DR. RAMON DE LA FUENTE MUÑIZ

(Continúa)

EL EXAMEN PSICOLÓGICO complementario representa solamente una ampliación del examen médico habitual y cubre las áreas tradicionalmente incluidas: el motivo de la consulta, la descripción de la enfermedad actual, el interrogatorio por aparatos y sistemas, los antecedentes personales, familiares, etc.; la diferencia, como ya se ha señalado, radica en la mayor extensión que se da en el interrogatorio a los aspectos personales y en las actitudes del examinador quien acepta el principio de que los aspectos psicológicos son importantes en los estados de enfermedad y en los procesos de recuperación de la salud.

El MOTIVO DE LA CONSULTA
En cualquier clase de examen médico, y más si se trata de abordar aspectos psicológicos, no sólo es ventajoso permitir que el enfermo exponga espontáneamente el motivo por el cual consueta, sino que es necesario alentarle a que lo haga sin mostrarse impaciente ante su torpeza e indecisión. La relevancia del relato inicial puede no hacerse patente hasta más adelante, pero las más de las veces tiene importancia y orienta desde un principio en cuanto a la extensión que se ha de dar al examen, al énfasis en la exploración de ciertos sectores o la exclusión de otros.

LA ENFERMEDAD ACTUAL
Puede ocurrir que el enfermo no haga mención de su estado emocional, de síntomas en la esfera mental y que no establezca relación alguna entre su padecimiento y eventos de su vida, lo cual no excluye su presencia y su participación. También puede ocurrir que desde un principio el enfermo refiera alteraciones de su estado emocional, o de otros aspectos de su estado psicológico. Es entonces necesario precisar las características, la iniciación y la evolución de estos cambios. Es frecuente que las primeras manifestaciones hayan hecho su aparición antes de lo que el enfermo supone. El examinador debe aclarar a su satisfacción si se trata de una descompensación reciente, de un trastorno de larga duración o bien de la agudización de un padecimiento crónico.

Si el enfermo no ha buscado ayuda médica con anterioridad, ¿qué es lo que lo ha impulsado ha hacerlo en esta ocasión? Es claro que los síntomas mentales que el enfermo describa espontáneamente deben de ser precisados del mismo modo que cual-quier otro síntoma somático en el momento en que el enfermo los refiere.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
El examinador experimentado puede entonces inquirir acerca de otros síntomas que suelen formar, con los espontáneamente descritos por el enfermo, constelaciones de ocurrencia frecuente en la clínica, pero es preferible que el estudiante inquiera acerca de otros síntomas siguiendo el orden habitual del interrogatorio por aparatos y sistemas.

No debe perderse de vista la frecuencia con la cual síntomas referidos a los distintos aparatos y sistemas son expresión fisiológica de emociones negativas: tensión excesiva, angustia, cólera inexpresada Y depresión.

Conviene también recordar que en el curso del desarrollo de algunas personas, ciertas reacciones viscerales se asocian en forma específica con ciertas situaciones emocionales. Esto puede ser el casó de síntomas tales como la anorexia, los vómitos u otras reacciones de hiperactividad del estómago y del colon; síntomas cardiocirculatorios, del aparato respiratorio, urogenital, musculoesquelético o cutáneo.

Una fuente importante de error en la valoración de los síntomas viscerales es que no pocas veces los enfermos por imitación o sugestión agregan elementos que “completan” cuadros nosológicos conocidos. Otros enfermos más que sufrir realmente síntomas viscerales, sufren una preocupación morbosa con el funcionamiento de sus vísceras.

LA SITUACIÓN PERSONAL
Ahora es conveniente dirigir el interrogatorio a las circunstancias en la vida del enfermo que pu dieran generar en él tensiones y conflictos. Alguna vez, estas situaciones son la causa eficiente, pero más a menudo son factores contribuyentes o desencadenantes de la enfermedad. Una forma de encauzar el interrogatorio en esta dirección es preguntar al enfermo si recientemente le han ocurrido eventos desafortunados o dolorosos. ¿Ha sufrido pérdidas, fracasos, desengaños; o bien, se ha visto en situaciones de mucho apremio o de amenaza a su seguridad? ¿Cuál ha sido o es su reacción ante estas situaciones? Es importante conocer si el enfermo se siente aceptado por personas que para él son importantes. ¿Se siente querido y respetado por sus familiares, sus jefes, sus empleados, sus asociados, sus amigos, etc.? ¿Se siente satisfecho de sus logros en el hogar, en la oficina, en su vida social? ¿Son los problemas que confronta actualmente más graves que los que ha confrontado en épocas pasadas? Si el enfermo atribuye importancia en su enfermedad a ciertos eventos de su vida, especialmente situaciones que han suscitado disgusto, cólera, frustración, etc., su declaración no debe ser tomada a la ligera. En el peor de los casos, si no dice mucho acerca de su enfermedad, sí lo dice acerca de él, como persona. Un hecho establecido es que en padecimientos crónicos que evolucionan por brotes, como la úlcera péptica, la artritis reumatoide, etc., las crisis son frecuentemente desatadas por estados de descompensación emocional

ANTECEDENTES MÉDICOS
Esta parte del interrogatorio tampoco difiere del que se practica en el examen médico general, el cual se amplía para enfatizar el examen en áreas de interés psicológico. Por ejemplo, debe insistirse en preguntar si un enfermo en quien ya se han detectado trastornos psicológicos actuales, particularmente de naturaleza emocional, los ha sufrido también en épocas anteriores de su vida. Las preguntas deben aclarar el posible carácter recurrente o cíclico de los síntomas. Con frecuencia ocurre que episodios anteriores de angustia o depresión no fueron identificados como tales y se les atribuyó un carácter somático generalmente referido a algún síntoma somático ostensible. Los cambios en el apetito, en el peso y en el sueño durante esos episodios patológicos mal definidos permiten hacer inferencias acerca de su verdadera naturaleza y de su posible relación con el padecimiento actual.

HÁBITOS
En el examen con orientación psicológica, el interrogatorio del enfermo acerca del sueño y del apetito adquiere mayor importancia por la frecuencia con que alteraciones psicológicas se manifiestan en este sector. Es necesario precisar si el enfermo tiene dificultad para conciliar el sueño, si despierta una o vanas veces durante la noche, o si su sueño se interrumpe prematuramente (insomnio tardío). ¿Sueña más de lo acostumbrado? ¿Tienen sus sueños carácter terrorífico? ¿Tiende a repetirse el contenido de sus sueños? Los cambios en el sueño son un síntoma común en diversas perturbaciones psicológicas. El contenido de los sueños tiene valor para ahondar en los aspectos psicológicos de los enfermos pero su comprensión requiere un entrenamiento especial.

Los cambios en el apetito y en el peso son también significativos, ya que en ambos influyen directa o indirectamente diversas alteraciones emocionales.

Es conveniente interrogar a las mujeres acerca de síntomas tales como dolor, que se presentan o se recrudecen en relación con el ciclo menstrual y preguntar si han notado cambios en su estado emocional, relacionados con él. También el apetito y la capacidad sexuales deben de ser investigados tanto en la mujer como en el varón.

Para terminar este capítulo, es oportuno hacer hincapié acerca del consumo de bebidas alcohólicas o de medicamentos hipnóticos, sedantes y estimulantes por cuenta propia, ya que el abuso de alcohol y de otras drogas representa frecuentemente un intento por parte del enfermo para superar sus estados de tensión, depresión o angustia intolerables. Es importante determinar si el alcoholismo o la drogadicción son de carácter primario o secundario.

ESTADO MENTAL

UN ASPECTO en el que el examen médico-psicológico difiere del examen médico rutinario, es en el énfasis que se pone en el estudio del estado mental y de las funciones mentales. Sin embargo, ciertas áreas que en los enfermos psiquiátricos se exploran de rutina, en los enfermos que no son principalmente psiquiátricos se exploran excepcionalmente.

EL ESTADO AFECTIVO
Las perturbaciones del estado afectivo son las que con más frecuencia se encuentran en la clínica. Su examen puede preceder ventajosamente al de otras funciones. Hacia ellas debe dirigirse primero él interrogatorio psicológico. En general, los afectos displacenteros: angustia, vergüenza, culpa, rencor, impotencia y desesperanza, cuando son persistentes, indican dificultad en el mantenimiento del equilibrio psicológico. Estos afectos displacenteros juegan con frecuencia un papel importante, ya sea como causa, como consecuencia, o influyendo desfavorablemente en el curso y evolución de diversas enfermedades.

Preguntar al enfermo si ha experimentado cambios recientes en su estado de ánimo, su humor, su energía o su interés para el trabajo, aun cuando no haya hecho alusión a ellos, es algo a lo que está obligado. Si las respuestas del enfermo indican alteraciones en el estado afectivo, se le interrogará en forma más específica. ¿Tiene el enfermo el ánimo abatido? ¿Se siente desalentado, atemorizado, desesperanzado, etc.? ¿Se ha vuelto intolerante, susceptible o irritable?

Se debe valorar la intensidad de estos cambios y determinar el grado en que interfieren con las ocupaciones y diversiones habituales del enfermo. También es importante precisar si su iniciación ha coincidido con circunstancias adversas, así como si representan un cambio sensible en la relación con el modo de ser habitual del enfermo. Es necesario aclarar también si las fluctuaciones o cambios en el humor duran unas horas o días (inestabilidad emocional), o si persisten por semanas o meses. También es necesario establecer si hay variaciones importantes en el curso del día, ya que en los estados depresivos endógenos es frecuente que el despertar y las primeras horas de la mañana se caractericen por una agudización de la angustia y la tendencia a los autorreproches y a las cavilaciones pesimistas. En otros casos, el deseo de continuar en la cama es muy poderoso y el enfermo carece de la energía necesaria para iniciar las actividades cotidianas. Es frecuente que tanto el talante, como el nivel de energía de los enfermos deprimidos, mejoren conforme progresa el día y que en las últimas horas de la tarde experimenten una mejoría considerable. La mayor parte de las personas reconocen en su talante y vitalidad un nivel que les es propio. Es en relación con ese nivel básico, que deben aquilatarse los cambios en el estado afectivo.

LA depresión, como un estado endógeno o como una reacción a circunstancias adversas de la vida, especialmente a la pérdida de objetos (valores) necesarios para mantener la estimulación por uno mismo, es una de las condiciones patológicas más frecuentes y de mayores consecuencias en los seres humanos. Es importante inquirir si el enfermo ha sufrido en épocas anteriores estados depresivos semejantes a los actuales, alternando ó no con estados de bienestar excesivo, abundancia de energía y deseo de emprender múltiples actividades. Con alguna frecuencia los estados depresivos alternan con períodos de exaltación eufórica (formas bipolares).

La identificación del humor depresivo no siempre es fácil. Algunos enfermos lo enmascaran o lo ocultan; enfatizan el elemento ansioso, la irritabilidad, o bien alguna molestia somática que acompaña a la depresión o que es síntoma de otro padecimiento coincidente. La gama de síntomas que son equivalentes de los estados depresivos es muy extensa e incluye dolores, síntomas somáticos, viscerales y mentales.
    
Otra manifestación frecuente de perturbación del estado afectivo, que debe ser investigada, es la angustia, que es un estado de miedo indefinido, de aprensión, que se experimenta en ausencia de estímulos externos amenazantes. En las crisis agu-das, el enfermo se encuentra aterrorizado e impotente. Teme morir, perder la razón o sufrir algún daño irremediable. Los signos y los síntomas somáticos que acompañan al estado subjetivo pueden referirse a cualquier órgano del sistema. En las formas subagudas y crónicas, el enfermo vive en un estado persistente de aprensión, sujeto a agudizaciones y fija su atención en alguno de los síntomas de hiperactividad vegetativa que son la pauta fisiológica de la angustia. En la angustia, puede ser apa-rente una preocupación mórbida con el funcionamiento corporal (hipocondriasis) o una fatigabilidad mental y física (neurastenia), y el sentimiento de irrealidad, que es una defensa fisiológica contra ella. Es frecuente que la depresión y la angustia se pre-senten en los enfermos en forma inseparable. Una u otra es el elemento primario: neurosis de angustia con depresión o depresión ansiosa.

LA apatía es el síntoma central en un número de enfermos que sufren psicosis funcionales. El término afecto aplanado se refiere a la pérdida de la capacidad de reaccionar ante situaciones y estímulos ordinarios y aun extraordinarios. El enfermo se encuentra retraído, desinteresado e indiferente. Sus reacciones afectivas pueden ser, además de débiles, inapropiadas. El aplanamiento de la afectividad debe ser diferenciado de la incapacidad de experimentar placer, anhedonia, que se encuentra en algunos enfermos deprimidos.

Otro cambio en el estado afectivo, acerca del cual se debe interrogar a los enfermos, es el estado de tensión agresiva que se manifiesta por irritabilidad y por la tendencia a reaccionar en forma violenta ante provocaciones pequeñas. La tensión colérica puede ser un acompañante de los estados de depresión y de angustia, o bien un elemento clínico importante en otros estados psicopatológicos.

EXPLORACIÓN DEL CONTENIDO Y DE LA FORMA DE LOS PENSAMIENTOS

A la persona que sufre un desorden mental puede serle difícil o imposible controlar sus pensamientos y usarlos en forma realista y adaptada a las circunstancias. Puede ocurrirle, sin que pueda evitarlo, que irrumpan en su conciencia ideas ilógicas, absurdas, irracionales que ella reconoce o no reconoce como tales. También puede tener dificultad para apreciar correctamente los datos sensoriales, para establecer conexiones lógicas y para diferenciar entre lo que es real y concreto y lo que es pro-ducto de su fantasía.

Para identificar la presencia de contenidos anormales en los pensamientos de un enfermo, puede comenzarse por preguntarle si se ve molestado por pensamientos o por impulsos inoportunos; si su atención tiende a centrarse en forma exagerada en torno de alguna idea o problema, o si hay algunas situaciones u objetos cuya presencia le suscita miedo desproporcionado. Estas preguntas u otras semejantes están dirigidas a elucidar la presencia de los síntomas neuróticos más comunes: las compulsiones, las obsesiones y las fobias.

Las compulsiones son pensamientos que demandan en forma repetida la ejecución de ciertos actos o rituales (lavarse las manos, contar, tocar, etc.) asociados usualmente con el sentimiento de que si esos actos no se llevan a cabo, algo malo habrá de ocurrir a la propia persona o a otras personas afectivamente ligadas con él. Si el enfermo no lleva a cabo el acto, se siente mal, si lo hace, se siente bien, pero aun así el alivio es de corta duración y la necesidad de repetir el acto reaparece una y otra vez.

Las obsesiones son pensamientos o fantasías a menudo de contenido sexual, sádico, obsceno o blasfemo, que en forma reiterada tienden a ingresar en la conciencia de la persona, contra su voluntad. Aunque ésta las experimenta como ajenas o absurdas, no puede evitarlas y por ello es frecuente que se siente aterrorizada, avergonzada o culpable. Las obsesiones pueden ser simples ideas o temas que son motivo de preocupaciones y de fantasías obsesivas. En estos casos, los enfermos pueden ser incapaces de dejar de pensar en alguna experiencia dolorosa, desagradable o aterrorizante. Algunas de las preocupaciones obsesivas son triviales; por ejemplo, dudas e indecisiones acerca de asuntos menores, como ¿qué prenda usar?, ¿qué comer? o ¿a dónde ir? A veces se trata de planteamientos insolubles sobre problemas abstractos. Unas u otras pueden absorber la atención de los enfermos y llegar a impedirles otras actividades. Las fantasías obsesivas son simples recuerdos, a veces placenteros, pero improcedentes o irracionales. Las fobias son temores, que sin tener bases en la realidad, se presentan ante ciertas situaciones u objetos: miedo a las multitudes, a la obscuridad, a la altura, a las bacterias, a los insectos, a las enfer-medades, a la suciedad, etc. La persona reconoce su carácter irracional pero no puede evitar sentir miedo ante el objeto de su fobia. Las compulsiones, las obsesiones y las fobias son de ocurrencia relativamente frecuente. Interrogar acerca de estos síntomas, si se hace con tacto, no resulta ni ofensivo ni alarmante para los enfermos.

Cuando por otra parte se sospecha que el enfermo puede estar sufriendo un desorden más grave, como una psicosis, es indispensable aclarar si en el contenido de sus pensamientos hay ideas que tengan el carácter de delirios. La forma de interrogar al enfermo es preguntarle si tiene algún pensamiento o imaginación que le haga sufrir o le impida concentrarse en su trabajo. Una respuesta afirmativa justifica el que se pregunte al enfermo si ha tenido algunas experiencias generalmente consideradas como poco usuales, tales como escuchar voces, ver visiones, recibir mensajes extrasensoriales, ser el objeto de influencias extrañas, tener la convicción de que algunas personas se muestran injustificadamente hostiles con él, etc.

Estas preguntas acerca de los delirios y otras relativas a la presencia de alucinaciones representan el escrutinio mínimo de los síntomas psicóticos “funcionales”. Si el enfermo los sufre puede ocurrir que los releve ingenuamente o que los oculte. Si los sufre, es posible que su presencia pueda ser inferida de las peculiaridades de su conducta, observada directamente o relatada por otros, aunque el enfermo los niegue.

Los delirios son ideas falsas, individuales e inaccesibles a la razón. Las ideas delirantes más frecuentes son las de persecución, influencia, referencia, grandeza, culpa y miseria. El delirio de influencia, de ocurrencia muy frecuente, consiste en creer falsamente que se está sujeto a la acción de fuerzas o agentes exteriores. Las ideas delirantes de referencia consisten en pensar que ciertos eventos, tales como los programas de radio, de televisión o los anuncios luminosos de las calles, etc., tienen un sentido personal, oculto o contienen mensajes especiales.

Los desórdenes más comunes de la función perceptiva son las ilusiones y las alucinaciones. Las primeras son interpretaciones incorrectas de datos sensoriales (un sonido distante es percibido como la voz humana, un lugar extraño parece familiar, etc.), las segundas son percepciones que ocurren en ausencia de los estímulos exteriores correspondientes. De hecho, son la proyección al exterior de imágenes mentales (sonidos, voces que hablan de uno, imágenes, olores, sabores, sensaciones táctiles, etc.) Las alucinaciones visuales son más frecuentes en las psicosis orgánicas y las auditivas en las psicosis esquizofrénicas. Este dato tiene importancia en el diagnóstico diferencial de unas y otras.

La despersonalización es una alteración en la percepción de sí mismo. Incluye sentimientos de irrealidad y de extrañeza, distorsiones de la imagen corporal, ya sea de todo el cuerpo, de partes del cuerpo o cambios en el sentido de identidad. El sentimiento de irrealidad consiste en la percepción del ambiente y de las relaciones espaciales y temporales en forma distorsionada. Los lugares y las personas parecen extraños o bien, sin serlo, parecen familiares.

En los enfermos deprimidos, los pensamientos ocurren lentamente, con gran esfuerzo, y los enfermos se quejan de lentitud para pensar o dificultad para concentrarse mentalmente, en tanto que la aceleración del pensamiento y la fuga de ideas (el enfermo salta de un tema a otro), son propias de los estados maniacos. Este y otros trastornos formales del pensamiento pueden ser advertidos por el examinador en el curso de la entrevista.

En las psicosis esquizofrénicas, la relación entre unas ideas y otras puede estar alterada. El enfermo esquizofrénico tolera las contradicciones, cambia el sentido de las palabras e introduce neologismos en su discurso. También confunde significados concretos y abstractos y su capacidad de usar estos últimos puede estar afectada, de modo que el enfermo usa las palabras dándoles su sentido más concreto y literal. En casos avanzados, el discurso puede estar tan desorganizado que resulte incoherente.

EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES INTELECTUALES

Cuando se habla de funciones intelectuales, la referencia es a la habilidad de orientarse, de prestar atención, de tener conocimientos, aprender y memorizar. La habilidad para concentrar la atención en un tema u objeto puede estar reducida, La capacidad de orientarse en el tiempo, el lugar y el ambiente psicológico puede estar alterada. La memoria puede fallar en la capacidad de retener o en la de evocar imágenes recientes o remotas. El enfermo puede tener deficiencias en cuanto a su ha-bilidad de aprender, lo cual se manifiesta en la limitación y en la pobreza de su información y de sus conocimientos generales. Cuando una persona sufre deficiencias en el juicio, estas deficiencias se expresan en su incomprensión de situaciones y de problemas comunes.

Las alteraciones en las funciones intelectuales expresan generalmente enfermedad cerebral. Cuando se sospecha que una persona sufre trastornos tóxicos, infecciosos, traumáticos, tumorales o degenerativos del cerebro, el examen se centra en torno al estudio de las funciones intelectuales. Cuando las alteraciones de estas funciones son burdas es fácil identificarlas, pero cuando se-trata de identificar alteraciones incipientes de la memoria y del juicio en sujetos ancianos o arterioescleróticos que aún se conservan activos, se requiere del examinador verdadera sutileza.

La exploración se dirige al estudio de la orientación, la memoria y el juicio del enfermo.Si se le preguntara a una persona si ha tenido dificultades para concentrarse en su trabajo, dado que cualquiera ha tenido dificultades de esta clase, es improbable que se sienta ofendida. En cambio, si tiene fallas en sus funciones intelectuales, esta pregunta la incita a revelarlas.

Si el enfermo admite algunas fallas que no son las fallas triviales que cualquiera puede tener, se puede ir más adelante y preguntar al enfermo si también tiene dificultad para concentrarse en asuntos prácticos tales como mantenerse informado de acontecimientos recientes, retener los nombres de las personas, etc. Si los resultados del interrogatorio lo justifican, las preguntas pueden ser cada vez más francas, hasta llegar a preguntar directamente al enfermo si no confunde a sus familiares u otras personas relacionadas con él y si conoce el nombre de algunos objetos de uso común. La orientación se explica preguntando al enfermo si conoce la fecha, el lugar y las funciones del lugar donde se encuentra. Planteando al enfermo pequeños problemas que requieren la puesta en juego de su discernimiento, puede formarse una idea de su capacidad para establecer juicios. La desorientación total o parcial (confusión), y los defectos en la memoria y en el juicio, pueden en esta forma ser identificados. Los datos de la historia relativos a la iniciación y curso de los síntomas permiten generalmente diferenciar entre estados de déficit intelectual de carácter pasajero (confusión mental) y otros crónicos, en los cuales el deterioro de las funciones mentales es progresivo (demencia).

Tanto la exploración de las funciones intelectuales, como la de las demás funciones que se han referido, están planteadas en esta guía en forma elemental, reducidas a sus elementos esenciales. El examen simplificado permite al médico no especialista identificar las alteraciones mentales más frecuentes, las que podrá encontrar en sus enfermos, en su trabajo todos los días.

ACTITUDES DEL ENFERMO HACIA SU ENFERMEDAD

Un capítulo importante en el examen médico- psicológico es la investigación de las actitudes del enfermo hacia su enfermedad. ¿En qué perspectiva ve el enfermo su enfermedad? ¿Cómo reacciona ante la situación de estar enfermo?

Cuando una persona sufre o imagina que sufre un padecimiento que representa una amenaza para su vida o que implica riesgo de invalidez, inevitablemente imagina y prevé las consecuencias: económicas, familiares o sociales, y experimenta angustia.
Generalmente, las enfermedades graves son experimentadas como injurias somáticas y como injurias psicológicas. Del mismo modo, con la puesta en juego de procesos reparativos a un nivel somático, paralelamente otros se ponen en juego a nivel psi-cológico.
Cuando el médico indaga acerca de la imagen que el enfermo tiene de su enfermedad, es frecuente que le sorprenda .el hecho de que rara vez sea una imagen realista de, su situación. Los conceptos que una persona tiene acerca de su enfermedad tienen más que ver con el significado simbólico que para él tiene el órgano enfermo, que con la condición patológica real. Es también un hecho que para muchas personas el temor a la muerte no es la causa principal de sufrimiento y de angustia. Dejar de cumplir con el deber y ser criticado por ello, convertirse en un ser inútil que haya de depender de los demás y pierda por ello su respeto, son causa de angustia mayor que el peligro de muerte. Esto no es tan sorprendente, si se toma en cuenta que mantener una imagen digna de sí mismo es una necesidad primordial en el hombre. El mantenimiento de esta imagen no es posible sin pensar que hay otras personas que lo quieren y lo necesitan.
La forma como cada quien reacciona a la enfermedad es, en parte, función de su carácter. El carácter determina la capacidad de cada quien para tolerar frustraciones y su forma particular de confrontar adversidades.

¿Cuál es la reacción normal ante la enfermedad? Se puede decir que una reacción saludable es aceptar las limitaciones que impone, el sufrimiento inevitable y sus consecuencias, pero manteniendo activa la aspiración a recuperar la salud lo antes posible, y teniendo la disposición a poner en juego los medios que estén al alcance para lograrlo.

Muchos enfermos se apartan considerablemente en sus reacciones de este patrón saludable.
Algunos actúan como si en realidad no estuviesen enfermos. Sienten que las restricciones impuestas por la enfermedad son injustificadas e innecesario el tratamiento. LM NEGACIÓN es la defensa psicológica principal de estas personas ante la enfermedad. Este mecanismo, atenúa la angustia y a veces es muy notable en ciertos enfermos cuya inadvertencia de su enfermedad y de las consecuencias de ellas es notable.

Otros, en forma también característica, se encolerizan con ei médico, la enfermera, los familia-' res. Antagonizan precisamente a las personas de quienes más necesitan. Sus demandas son excesivas y se violentan cuando no se cumplen sus de-seos. El DESPLAZAMIENTO de la agresividad es su defensa .psicológica, principal.

Lo que caracteriza a otros enfermos, es su PASIVIDAD. Sometiéndose ciegamente a las órdenes del médico, como lo hacían con sus padres cuando niños, esperan obtener la ,curación como premio a su buen comportamiento. La sumisión es en estas personas la defensa psicológica principal.

Los tres tipos de reacción a la enfermedad que se han señalado representan formas poco saludables. En la clínica se les encuentra ya sea- en forma pura, combinadas entre sí o con otras formas de reacción.

El estar enfermo puede traer consigo algunas ventajas. Por una parte, puede ocurrir que suscite en familiares o allegados demostraciones de interés y de amor, o por lo menos compasión que es un sustituto del amor. Un pobre sustituto, en verdad, con el cual se conforman algunas personas que piensan que no pueden aspirar a obtener nada mejor. Por otra parte, no hay que perder de vista que el estar enfermo justifica la retirada de la lucha diaria, y si las ganancias son grandes hay la posibilidad de que el padecimiento evolucione en forma menos favorable. *

El examinador debe preguntarse a sí mismo: ¿cómo enfrenta esta persona su enfermedad? ¿Acepta de buen grado su incapacidad? ¿Usa su enfermedad en forma deliberada o sin percatarse de ello, como un excluyente de responsabilidad? ¿Ocurre que la enfermedad ha resuelto oportunamente algún conflicto o bien ha liberado al enfermo de tensiones que le eran intolerables?

La apreciación correcta de estos aspectos personales de los enfermos facilita grandemente su manejo. Las respuestas a las preguntas anteriores deben de ser inferidas de la conducta del enfermo ante el médico, el personal hospitalario, sus familiares y del conocimiento del enfermo como persona y de las circunstancias que le rodean.

IDENTIFICACIÓN DE LOS RASGOS DEL CARÁCTER Y DE LOS CONFLICTOS PRINCIPALES DEL ENFERMO

Uno de los objetivos del examen médico-psi- cológico es formarse una imagen de la clase de persona que es el enfermo; de las fuerzas que lo mueven y las metas que persigue; de sus sentimientos acerca de sí mismo y de sus formas habituales de relación con los demás, es decir, de su carácter.

¿De qué elementos se dispone para lograr este objetivo? Una fuente de información, que aunque debe tomarse con reservas, con frecuencia tiene utilidad práctica, es pedir al enfermo describa los que en su opinión son los rasgos más acusados de su carácter. ¿Es sociable, retraído, responsable, puntual, estricto, aprensivo, pesimista, alegre, tímido? ¿Cuáles en su opinión son sus cualidades y sus de-fectos más relevantes y cuáles sus principales intereses y sus principales adversiones? ¿Se ve frecuentemente dominado por sentimientos de devaluación o exaltación de sí mismo, de inferioridad, de impotencia, de culpabilidad?

Otra fuente de información es la conducta del enfermo durante las entrevistas. En tanto que se interroga, se observa. Observando se pueden recoger datos valiosos: la postura tensa o flexible, la expresión facial, la mirada, la sonrisa, el tono de la voz, la espontaneidad o artificialidad de las respuestas, el porte, el cuidado o el desaliño en el arreglo personal y la inquietud, son datos que orientan acerca del estado afectivo del enfermo, del estado de su conciencia y también acerca de su carácter: modestia, formalismo, espontaneidad, suspicacia, pedantería, convencionalidad, terquedad, y de sus actitudes hacia el examen y hacia el examinador: cooperación, confianza, resentimiento y sumisión, paciencia, protesta, pesimismo, resolución, etc.

Actitudes que no son apropiadas a la situación real y que no se modifican a pesar de que los malos entendimientos han sido corregidos, son indicadoras de trastornos importantes, y más aún cuando el enfermo no tiene advertencia de las implicaciones y consecuencias de sus actos.

Otra fuente importante de información acerca del carácter del enfermo es su autobiografía. Cuando una persona describe su vida, es difícil que no refleje en su relato sus actitudes, su modo de ser más constante y repetido y su forma habitual de relacionarse con los demás y de confrontar los obstáculos que encuentra en su camino.

¿Son sus relaciones con los demás armoniosas o conflictivas? ¿Cuáles son sus dificultades específicas para llevarse con la gente? ¿Se siente excluido, humillado, incomprendido? ¿Se limitan sus dificultades al trato con ciertas personas: varones o mujeres, jefes y autoridades, compañeros, subalternos, personas extrañas, etc.? Los defectos del carácter tienden a expresarse en forma recurrente y a hacerse más aparentes en situaciones que son típicas para cada persona.

Conversando con el enfermo acerca de sus intereses, sus metas, sus sentimientos hacia las personas más significativas en su vida y de sus opiniones sobre problemas sociales, se conoce tanto acerca de la organización general de su carácter, como de sus rasgos dominantes: sumisión, pasividad, receptividad, anhelo de dominio y de poder, envidia, celos, etc.

Aun sin pretender penetrar en los aspectos más sutiles de la organización del carácter, un buen observador puede llegar a identificar algunos de los tipos de carácter que con más frecuencia se encuentran en la clínica:

El sujeto cuyos rasgos predominantes son la minuciosidad, el apego al orden y a la rutina, el perfeccionismo y la actitud crítica, que vive preocupado con el cumplimiento del deber.

El que es pasivo, dependiente, veladamente explotador, siempre dispuesto a recibir, demandante, e incapaz de dar algo a cambio.

El sujeto pasivo y agresivo que es aparentemente sumiso y hasta servil pero que es intrigante y distorsiona sutilmente los hechos para sabotear el tratamiento y antagonizar a las personas.

Aquel cuyo carácter se orienta en la dirección paranoide: suspicaz, desconfiado, hostil, siempre inclinado a atribuir la culpa a los demás y a adivinar en ellos malévolas intenciones ocultas.

El sujeto histeroide: teatral, vanidoso, con una necesidad excesiva de monopolizar la atención y siempre inclinado a dramatizar sus sufrimientos.

El sujeto crónicamente ansioso, aprensivo, adicto al sufrimiento y al fracaso; siempre dispuesto a prever lo peor e incapaz de ver a las cosas su lado positivo.

El psicópata, irresponsable e incorregible, para quien las demás personas son simplemente objetos para ser explotados. Hábil manipulador y siempre dispuesto a hacer promesas que nunca cumple.

El sujeto destructivo, malévolo, cuyo odio es perceptible en sus palabras y en sus actos, siempre dispuesto a causar sufrimiento sin objeto ni necesidad.

Con cierta experiencia, el examinador puede inferir algunos de los conflictos y contradicciones principales de su enfermos; conflictos básicos entre la necesidad de ser cuidado y protegido y la necesidad de ser independiente y autónomo; entre la necesidad de ser aceptado y el temor desmesurado de ser abandonado o rechazado.

Rastrear en el paso los orígenes de estas actitudes del enfermo hacia sí mismo y hacia los demás, de las fuerzas que lo impulsan y de las metas que persigue, está más allá de los alcances de un examen médico-psicológico elemental. Pero la experiencia es que con práctica es posible visualizar al enfermo como persona y tener una imagen de él, útil para los fines de la clínica.

EL ESTUDIO BIOGRÁFICO

El relato autobiográfico es una fuente de información importante para comprender a la per-sona enferma con el propósito de manejarla psicoterapéuticamente. Este estudio a una ampliación del capítulo habitual de antecedentes personales y familiares.

NACIMIENTO Y DESARROLLO TEMPRANO

¿Tiene el enfermo noticias de alguna situación patológica relacionada con su nacimiento? ¿Sufrió su madre enfermedades o accidentes durante el embarazo? ¿Hubo problemas durante el parto, como asfixia o uso de fórceps? Como es sabido la herencia y las influencias intrauterinas determinan la constitución individual.

Es conveniente indagar acerca de las vicisitudes del desarrollo y maduración del sujeto durante la infancia, tanto en lo que se refiere a la esfera motora (estación de pie, locomoción), al desarrollo del lenguaje y al control de esfínteres, como en lo relativo a la alimentación y a las funciones de eliminación. Las actitudes de los padres en cuanto a estas funciones son un índice de su actitud global hacia el niño. Debe aclararse si el sujeto fue enurético, sonámbulo, si sufrió convulsiones, espasmos respiratorios o terrores nocturnos. Así como si sufrió trastornos digestivos severos o repetidos vómitos o diarreas, trastornos respiratorios frecuentes, traumatismos graves, infecciones meningitis, encefalitis, o intoxicaciones que pudieran haber afectado el desarrollo cerebral. ¿Sufrió padecimientos alérgicos? Eccema, asma, urticaria u otros padecimientos graves o prolongados que podrían haber influido en su desarrollo psicológico.

INFANCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL NÚCLEO FAMILIAR

Con el objeto de poder caracterizar la situación familiar, es conveniente precisar primero los rasgos dominantes de cada uno de los padres y de otras personas significativas, alentando al sujeto a señalar ejemplos típicos de su modo de actuar en diversas situaciones. ¿Considera el sujeto haber recibido de sus padres suficiente afecto y protección? ¿Fue esta última exagerada, más allá de sus necesidades reales? La persistencia de una liga estrecha con la madre puede interferir gravemente con el desarrollo de la individualidad. Los rasgos y actitudes de una madre maligna, fría, frustrante y punitiva surgen al ahondar sobre situaciones concretas que reflejan el grado de cuidado, interés, conocimiento y respeto a la individualidad del niño. El rechazo, la indulgencia, el dominio, la seducción y la obstrucción del desarrollo del niño tienen graves consecuencias en la organización de su carácter y se dejan sentir en la forma de deficiencias generales y específicas en épocas posteriores de la vida.

IDENTIFICACIÓN DE LOS RASGOS DEL CARÁCTER Y DE LOS CONFLICTOS PRINCIPALES DEL ENFERMO

Uno de los objetivos del examen médico-psicológico es formarse una imagen de la clase de persona que es el enfermo; de las fuerzas que lo mueven y las metas que persigue; de sus sentimientos acerca de sí mismo y de sus formas habituales de relación con los demás, es decir, de su carácter.

¿De qué elementos se dispone para lograr este objetivo? Una fuente de información, que aunque debe tomarse con reservas, con frecuencia tiene utilidad práctica, es pedir al enfermo describa los que en su opinión son los rasgos más acusados de su carácter. ¿Es sociable, retraído, responsable, puntual, estricto, aprensivo, pesimista, alegre, tímido? ¿Cuáles en su opinión son sus cualidades y sus de-fectos más relevantes y cuáles sus principales intereses y sus principales adversiones? ¿Se ve frecuentemente dominado por sentimientos de devaluación o exaltación de sí mismo, de inferioridad, de impotencia, de culpabilidad?

Otra fuente de información es la conducta del enfermo durante las entrevistas. En tanto que se interroga, se observa. Observando se pueden recoger datos valiosos: la postura tensa o flexible, la expresión facial, la mirada, la sonrisa, el tono de la voz, la espontaneidad o artificialidad de las respuestas, el porte, el cuidado o el desaliño en el arreglo personal y la inquietud, son datos que orientan acerca del estado afectivo del enfermo, del estado de su conciencia y también acerca de su carácter: modestia, formalismo, espontaneidad, suspicacia, pedantería, convencionalidad, terquedad, y de sus actitudes hacia el examen y hacia el examinador: cooperación, confianza, resentimiento y sumisión, paciencia, protesta, pesimismo, resolución, etc.

Actitudes que no son apropiadas a la situación real y que no se modifican a pesar de que los malos entendimientos han sido corregidos, son indicadoras de trastornos importantes, y más aún cuando el enfermo no tiene advertencia de las implicaciones y consecuencias de sus actos.

Otra fuente importante de información acerca del carácter del enfermo es su autobiografía. Cuando una persona describe su vida, es difícil que no refleje en su relato sus actitudes, su modo de ser más constante y repetido y su forma habitual de relacionarse con los demás y de confrontar los obstáculos que encuentra en su camino.

¿Son sus relaciones con los demás armoniosas o conflictivas? ¿Cuáles son sus dificultades específicas para llevarse con la gente? ¿Se siente excluido, humillado, incomprendido? ¿Se limitan sus dificultades al trato con ciertas personas: varones o mujeres, jefes y autoridades, compañeros, subalternos, personas extrañas, etc.? Los defectos del carácter tienden a expresarse en forma recurrente y a hacerse más aparentes en situaciones que son típicas para cada persona.

Conversando con el enfermo acerca de sus intereses, sus metas, sus sentimientos hacia las personas más significativas en su vida y de sus opiniones sobre problemas sociales, se conoce tanto acerca de la organización general de su carácter, como de sus rasgos dominantes: sumisión, pasividad, receptividad, anhelo de dominio y de poder, envidia, celos, etc.

Aun sin pretender penetrar en los aspectos más sutiles de la organización del carácter, un buen observador puede llegar a identificar algunos de los tipos de carácter que con más frecuencia se encuentran en la clínica:

El sujeto cuyos rasgos predominantes son la minuciosidad, el apego al orden y a la rutina, el perfeccionismo y la actitud crítica, que vive preocupado con el cumplimiento del deber.

El que es pasivo, dependiente, veladamente explotador, siempre dispuesto a recibir, demandante, e incapaz de dar algo a cambio.

El sujeto pasivo y agresivo que es aparentemente sumiso y hasta servil pero que es intrigante y distorsiona sutilmente los hechos para sabotear el tratamiento y antagonizar a las personas.

Aquel cuyo carácter se orienta en la dirección paranoide: suspicaz, desconfiado, hostil, siempre inclinado a atribuir la culpa a los demás y a adivinar en ellos malévolas intenciones ocultas.

El sujeto histeroide: teatral, vanidoso, con una necesidad excesiva de monopolizar la atención y siempre inclinado a dramatizar sus sufrimientos.

El sujeto crónicamente ansioso, aprensivo, adicto al sufrimiento y al fracaso; siempre dispuesto a  los VALORES ÉTICOS Y RELIGIOSOS, de ahí que este aspecto deba también investigarse. ¿Conservó el sujeto las normas y preceptos morales que aprendió en la infancia o esas normas y preceptos sufrieron cambios significativos? ¿Cuáles fueron en opinión del sujeto las consecuencias de ese conflicto ético y religioso? No debe perderse de vista que la pugna del adolescente con sus padres se hace extensiva a todo lo que representa autoridad, es decir, a sus maestros, el Estado, la Iglesia, las instituciones y los convencionalismos sociales. Por último, hay que conocer cuáles fueron durante esta época de su vida los ideales y los principales intereses del sujeto; sus lecturas, sus ídolos, sus modelos, sus actividades recreativas, etc., así como si participó con los de su grupo de edad en actividades antisociales (robos, riñas, delitos sexuales, uso de tóxicos, abuso de alcohol).

JUVENTUD Y EDAD ADULTA

Los problemas de esta época de la vida se agrupan en torno a la formación de una nueva unidad familiar y al logro de una situación estable en el trabajo o en el estudio a nivel superior.

Las ocupaciones que el sujeto ha desempeñado deben ser analizadas indagando las razones por las cuales ha cambiado de una a otra y los éxitos y fracasos que ha tenido en ellas. ¿Cuál ha sido su reacción ante el incremento de la responsabilidad, ante el éxito y ante el fracaso? También debe de interrogarse al sujeto acerca de sus formas de expresión y satisfacción sexual, si es que permanece soltero. Las relaciones conyugales deben ser estudiadas, precisando las modalidades de ajuste caracterológico, ideológico, cultural y sexual establecido con la pareja. Las áreas de fricción, las incompatibilidades y rivalidades deben de ser analizadas. Las relaciones del sujeto con sus hijos y otros miembros de la familia tienen interés, como también lo tienen las relaciones con su familia política, con la cual suelen plantearse problemas importantes de ajuste y tolerancia. El mantenimiento de ligas estrictas y poderosas con alguno de los padres es una de las causas más frecuentes de problemas conyugales. El logro de una nueva identidad conyugal a la que se ha de supeditar la vieja identidad familiar es un paso difícil para personas que permanecen muy dependientes de sus padres.

CLIMATERIO Y SENECTUD

El climaterio crea para el individuo la necesidad de reestructurar sus metas e intereses. En esta EDAD CRITICA son muy frecuentes los sentimientos de futilidad y desengaño, la depresión, la exacerbación de tendencias agresivas y celosas. La mujer tiene dificultades para aceptar la pérdida de sus atractivos y de su capacidad reproductora. Al varón le preocupa la disminución de su potencia sexual y de su capacidad para el trabajo. Ambos resienten la separación de los hijos y están propensos a sentir amenazada su seguridad y su prestigio y miran al futuro con aprensión y recelo. Es necesario inquirir acerca de conflictos con competidores jóve-nes (PUGNA DE LAS GENERACIONES) y otros relacionados con el estancamiento en el desarrollo laboral o profesional. Debe también investigarse la capacidad del sujeto para desarrollar nuevos intereses susceptibles de proporcionarle gratificaciones. Cuando se trate de ANCIANOS es necesario precisar si han experimentado cambios consistentes en el desarrollo o acentuación de rasgos del carácter tales como RIGI- DEZ, EGOÍSMO, AVARICIA, INTOLERANCIA, DEMANDAS EXAGERADAS DE ATENCIÓN Y RECONOCIMIENTO Y SUSPICACIA, que son frecuentes en los viejos.

Por último, es necesario precisar si el sujeto sufre declinación de la memoria y de su capacidad de aprender y, en general, de sus capacidades físicas y psicológicas y si tiene advertencia de esta declinación.

Además de proporcionar datos sobre la historia y las circunstancias del desarrollo individual, el estudio biográfico proporciona otros que orientan acerca del carácter del sujeto y de su relación con el mundo.

Los VALORES ÉTICOS Y RELIGIOSOS, de ahí que este aspecto deba también investigarse. ¿Conservó el sujeto las normas y preceptos morales que aprendió en la infancia o esas normas y preceptos sufrieron cambios significativos? ¿Cuáles fueron en opinión del sujeto las consecuencias de ese conflicto ético y religioso? No debe perderse de vista que la pugna del adolescente con sus padres se hace extensiva a todo lo que representa autoridad, es decir, a sus maestros, el Estado, la Iglesia, las instituciones y los convencionalismos sociales. Por último, hay que conocer cuáles fueron durante esta época de su vida los ideales y los principales intereses del sujeto; sus lecturas, sus ídolos, sus modelos, sus actividades recreativas, etc., así como si participó con los de su grupo de edad en actividades antisociales (robos, riñas, delitos sexuales, uso de tóxicos, abuso de alcohol).

JUVENTUD Y EDAD ADULTA

Los problemas de esta época de la vida se agrupan en torno a la formación de una nueva unidad familiar y al logro de una situación estable en el trabajo o en el estudio a nivel superior.

Las ocupaciones que el sujeto ha desempeñado deben ser analizadas indagando las razones por las cuales ha cambiado de una a otra y los éxitos y fracasos que ha tenido en ellas. ¿Cuál ha sido su reacción ante el incremento de la responsabilidad, ante el éxito y ante el fracaso? También debe de interrogarse al sujeto acerca de sus formas de expresión y satisfacción sexual, si es que permanece soltero. Las relaciones conyugales deben ser estudiadas, precisando las modalidades de ajuste caracterológico, ideológico, cultural y sexual establecido con la pareja. Las áreas de fricción, las incompatibilidades y rivalidades deben de ser analizadas. Las relaciones del sujeto con sus hijos y otros miembros de la familia tienen interés, como también lo tienen las relaciones con su familia política, con la cual suelen plantearse problemas importantes de ajuste y tolerancia. El mantenimiento de ligas estrictas y poderosas con alguno de los padres es una de las causas más frecuentes de problemas conyugales. El logro de una nueva identidad conyugal a la que se ha de supeditar la vieja identidad familiar es un paso difícil para personas que permanecen muy dependientes de sus padres.

CLIMATERIO Y SENECTUD

El climaterio crea para el individuo la necesidad de reestructurar sus metas e intereses. En esta EDAD CRITICA son muy frecuentes los sentimientos de futilidad y desengaño, la depresión, la exacerbación de tendencias agresivas y celosas. La mujer tiene dificultades para aceptar la pérdida de sus atractivos y de su capacidad reproductora. Al varón le preocupa la disminución de su potencia sexual y de su capacidad para el trabajo. Ambos resienten la separación de los hijos y están propensos a sentir amenazada su seguridad y su prestigio y miran al futuro con aprensión y recelo. Es necesario inquirir acerca de conflictos con competidores jóve-nes (PUGNA DE LAS GENERACIONES) y otros relacionados con el estancamiento en el desarrollo laboral o profesional. Debe también investigarse la capacidad del sujeto para desarrollar nuevos intereses susceptibles de proporcionarle gratificaciones. Cuando se trate de ANCIANOS es necesario precisar si han experimentado cambios consistentes en el desarrollo o acentuación de rasgos del carácter tales como RIG- DE^J EGOÍSMO, AVARICIA, INTOLERANCIA, DEMANDAS EXAGERADAS DE ATENCIÓN Y RECONOCIMIENTO Y SUSPICACIA, que son frecuentes en los viejos.

Por último, es necesario precisar si el sujeto sufre declinación de la memoria y de su capacidad de aprender y, en general, de sus capacidades físicas y psicológicas y si tiene advertencia de esta declinación.

Además de proporcionar datos sobre la historia y las circunstancias del desarrollo individual, el estudio biográfico proporciona otros que orientan acerca del carácter del sujeto y de su relación con el mundo.

Para ampliar estos temas se recomienda la lectura de:

De LA FUENTE, R.: Psicología Médica, 2a ed., Fondo de Cultura Económica.
RlPLEY H. S.: “Psychiatric Interview”, En: Comprens- sive Textbook of Psychiatiy, Freedman, A. M. y Kaplan, H.I. Williams & Wilkins.
SLATER. E. y ROTH, M.: “Examination of the Psychiatric Patient” En: Clinical Psychiatty, Bailliere Tindall & Cassell.
STEVENSON, I.: “The Psychiatric Interview”. En: American Handbook of Psjchiatty, Arieti, S. Basic Books.
SULLIVAN H. S.: The Psychiatric Interview, Norton.

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